Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) requieren que los agentes de ventas documenten los temas que tratarán en las citas de ventas antes de las reuniones. Esto se hace para dejar en claro de qué hablará el agente con el beneficiario de Medicare (o su representante autorizado). Toda la información proporcionada en este formulario es confidencial y debe ser completada por cada persona con Medicare o su representante autorizado. Ponga abajo sus iniciales junto al tipo de producto(s) que desea que el agente le hable.Planes de Medicare Advantage con cobertura de medicamentos con receta (Parte C y D)* Reset signature Signature locked. Reset to sign again Organización de mantenimiento de la salud de Medicare (HMO por sus siglas en inglés) — un plan de Medicare Advantage que proporciona cobertura de salud de la Parte A y la Parte B del plan original de Medicare y cubre a veces cobertura de medicamentos con receta de la Parte D. En la mayoría de los HMO, sólo puede obtener sus cuidados de salud por parte de los médicos u hospitales en la red del plan (excepto en casos de emergencia).Plan de Punto de Servicio de Medicare (HMO-POS) — Un tipo de plan de Medicare Advantage disponible en un área local o regional que combina las mejores características de un HMO con un beneficio de fuera de la red. Al igual que en un HMO, los miembros están obligados a designar a un médico dentro de la red para que sea el proveedor de atención primaria de salud. Se puede usar doctores, hospitales y proveedores fuera de la red por un costo adicional.Dental / Visión / Productos Auditivos* Reset signature Signature locked. Reset to sign again Aspire Health Plan ofrece cobertura opcional para los consumidores que buscan beneficios dentales, de visión y auditivos mejorados. Esta cobertura adicional no está afiliada ni endosada por Medicare.Al firmar este formulario, usted acepta reunirse con un agente de ventas para hablar sobre los tipos de productos que indicó arriba con sus iniciales. Tenga en cuenta que la persona que hablará sobre los productos es empleada de un plan de Medicare o tiene contrato con este. Dicha persona no trabaja directamente para el gobierno federal. Este individuo también puede que sea pagado en base a su inscripción en un plan. Firmar este formulario NO lo inscribe ni lo obliga a inscribirse en un plan de Medicare, y no modifica su inscripción actual. Firma del beneficiario o de su representante autorizado y fecha de la firma:Firma* Reset signature Signature locked. Reset to sign again Nombre* Fecha de la firma* MM slash DD slash YYYY Nombre del agente:* Si usted es el representante autorizado, por favor firme arriba y escriba con letra de molde a continuación:Nombre del representante: Relación con el beneficiario: A ser completado por el agente:Nombre del agente: Teléfono del agente: Nombre del beneficiario: Teléfono (opcional) Dirección del beneficiario (opcional): Método de contacto inicial: (Indique aquí si el beneficiario no tenía cita previa) Firma del agente: Reset signature Signature locked. Reset to sign again Firma del agente: Plan(es) representado(s) por el agente durante esta cita: Fecha en que se llevó a cabo la cita: MM slash DD slash YYYY [Para uso del plan únicamente:] * La documentación de los temas para la cita está sujeta a los requisitos de retención de registros de CMS *Agente: si el formulario fue firmado por el beneficiario en el momento de la cita, explique por qué el Formulario de temas para la cita no fue documentado antes de la reunión: Aspire Health Plan es un plan HMO de Medicare Advantage con un contrato con Medicare. La inscripción al Aspire Health Plan depende de la renovación del contrato. Aspire Health Plan cumple con las leyes que aplican sobre derechos civiles federales y no ejerce discriminación alguna por raza, color, origen, edad, discapacidad o género. H8764_MKT_Scope of Appt_0820_C Δ
