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Determinaciones de cobertura nacional

Las normas de cobertura de Medicare pueden cambiar ocasionalmente. A continuación, encontrará actualizaciones sobre servicios o tratamientos específicos y sus determinaciones de cobertura nacional de Medicare.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) a veces modifican las normas de cobertura aplicables a un artículo o servicio. Cuando esto sucede, los CMS emiten una Determinación de Cobertura Nacional (DNC). Las DNC pueden ayudar a estandarizar los beneficios nacionales de atención médica, sirviendo como directrices para los proveedores de atención médica y el reembolso de Medicare. Nos indican:

  • ¿Qué beneficios y servicios cubre Medicare?
  • ¿Qué beneficios y servicios están cambiando?
  • Lo que Medicare pagará por un artículo o servicio

    • Vea nuestros avisos de NCD a continuación.

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Avisos de NCD 2025

A partir del 28 de octubre de 2025, Medicare cubre la Modulación de la Contractilidad Cardíaca (MCC) para ciertos pacientes con insuficiencia cardíaca. La MCC es un pequeño dispositivo que envía señales eléctricas al corazón para ayudarlo a bombear con mayor eficacia.

Medicare solo cubre la CCM si se proporciona como parte de un estudio de investigación clínica aprobado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) bajo la política de Cobertura con Desarrollo de Evidencia (CED). Estos estudios ayudan a recopilar más información sobre la eficacia de la CCM.

Para poder optar a la CCM, el paciente debe cumplir los criterios aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y seguir presentando síntomas de insuficiencia cardíaca incluso después de al menos tres meses de recibir los medicamentos y tratamientos recomendados. Los pacientes no pueden recibir la CCM si presentan alguna afección considerada insegura en las instrucciones de la FDA, si han recibido un trasplante de corazón o si son menores de 18 años.

La CCM y los servicios relacionados deben proporcionarse dentro de un estudio clínico aprobado por CMS y registrado en ClinicalTrials.gov. Estos estudios deben seguir normas estrictas. Analizan resultados de salud importantes, como la supervivencia y las estancias hospitalarias por insuficiencia cardíaca durante al menos dos años. También comparan la CCM con otros tratamientos e incluyen un plan de atención para el seguimiento. Los estudios revisan los resultados para diferentes grupos de pacientes, como por edad, otras afecciones de salud, tipo de enfermedad cardíaca, si el paciente ha recibido terapia de resincronización cardíaca (TRC, un tratamiento que ayuda a que las cavidades del corazón latan de forma sincronizada), fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI, que indica qué tan bien bombea sangre el corazón), presión arterial y estado de diabetes.

La monitorización cardíaca crónica (CCM) para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca no está cubierta fuera de un estudio aprobado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).

Esto resume la transmisión CMS 13538 NCD 20.39

A partir de las reclamaciones con fechas de servicio a partir del 13 de enero de 2025, los contratistas deberán pagar las reclamaciones por sensores implantables de arteria pulmonar para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, tal como se describe en la Publicación 100-03, Manual de NCD de Medicare, Capítulo 1, Sección 20.36.

  • El paciente debe cumplir con todos los siguientes criterios: Diagnóstico de IC crónica de al menos 3 meses de duración y en Clase funcional II o III de la New York Health Association (NYHA) dentro de los últimos 30 días, antes de la implantación del sensor de presión de la arteria pulmonar (PAPS), independientemente de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). Historial de hospitalización por IC o visita urgente por IC (departamento de emergencias [DE] u otra visita ambulatoria [DE] que requiera terapia diurética intravenosa [IV]) dentro de los últimos 12 meses, o péptidos natriuréticos elevados dentro de los últimos 30 días. En terapia médica dirigida por guías (GDMT) durante al menos 3 meses con el objetivo de lograr una GDMT óptima o máxima tolerada antes de la implantación de PAPS. Evaluado para, y recibido si corresponde, un desfibrilador cardioversor implantable, terapia de resincronización cardíaca (TRC)-marcapasos (TRC-P) o TRC-desfibrilador (TRC-D). La implantación del dispositivo debe ocurrir al menos 3 meses antes de la implantación de PAPS. No debe haber sufrido ningún evento cardiovascular importante (por ejemplo, angina inestable, infarto de miocardio, intervención coronaria percutánea, cirugía a corazón abierto o accidente cerebrovascular) en los 3 meses previos a la implantación de PAPS. Debe tener acceso a una conexión fiable para garantizar la recopilación y el envío diarios de datos de IPAPS. No debe haber sufrido la implantación de PAPS durante una hospitalización.

Esto resume la transmisión CMS 13246 NCD 20.36

A partir de las reclamaciones con fechas de servicio (DOS) a partir del 2 de julio de 2025, los contratistas deberán cubrir T-TEER para el tratamiento de la insuficiencia tricuspídea (TR) sintomática bajo la cobertura con desarrollo de evidencia (CED) como se describe en Medicare NCD 20.38.

Los pacientes deben presentar TR sintomática que persista a pesar del tratamiento médico óptimo, y un equipo cardíaco debe considerar la reparación de la válvula tricúspide como apropiada. La decisión de proceder con T-TEER debe ser tomada por un equipo cardíaco especializado con experiencia en el cuidado y tratamiento de la TR. La cobertura se limita a los procedimientos realizados dentro de un estudio CED aprobado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Estos estudios deben inscribir únicamente a pacientes que cumplan con los criterios clínicos descritos anteriormente y deben ser realizados por profesionales cualificados. El protocolo del estudio debe estar registrado en ClinicalTrials.gov y aprobado por los CMS. Debe incluir informes de resultados a largo plazo, como las tasas de mortalidad y hospitalización durante un mínimo de 24 meses, e incorporar análisis de subgrupos y rigurosos estándares científicos. Los procedimientos T-TEER realizados fuera de un estudio aprobado por los CMS no están cubiertos por esta NCD.

Esto resume la transmisión CMS 13366 NCD 20.38.

A partir del 9 de junio de 2025, los contratistas deberán pagar las reclamaciones por el uso domiciliario de ventilación con presión positiva no invasiva (NIPPV) para pacientes con insuficiencia respiratoria crónica (CRF) debido a enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), como se describe en NCD 240.9.

Para calificar, los pacientes deben cumplir con criterios médicos específicos para un dispositivo de asistencia respiratoria (RAD) o un ventilador mecánico domiciliario (HMV).

Criterios de cobertura de RAD:

  • Diagnóstico de IRC debido a EPOC con una presión parcial de dióxido de carbono (PaCO₂) de 52 mmHg o mayor durante las horas de vigilia mientras se recibe oxígeno prescrito; y
  • La apnea del sueño no debe ser la causa principal de la hipercapnia; y
  • La cobertura para RAD con una función de tarifa de respaldo está disponible por un período inicial de 6 meses para pacientes con una de las siguientes características:
    • EPOC estable: definida como la ausencia de síntomas nuevos o que empeoren, o de cambios en el tratamiento en las dos semanas anteriores; or
    • hipercapnia que dura dos semanas o más después del alta hospitalaria por una exacerbación de EPOC.
  • Si la ventilación no invasiva de alta intensidad (VNI) no se tolera o no es médicamente apropiada, la RAD sin una tasa de respaldo puede estar cubierta por un período inicial de 6 meses cuando:
    • Diagnóstico de IRC debido a EPOC con una presión parcial de dióxido de carbono (PaCO₂) de 52 mmHg o mayor durante las horas de vigilia mientras se recibe oxígeno prescrito; y
    • La apnea del sueño no es la causa principal de la hipercapnia.
  • También está disponible la cobertura para RAD (con o sin función de tarifa de respaldo) inmediatamente después del alta hospitalaria para pacientes con insuficiencia respiratoria aguda o crónica debido a EPOC, siempre que:
    • Requirió un RAD o ventilador dentro de las 24 horas previas al alta; y
    • Corren riesgo de sufrir una rápida exacerbación de los síntomas.

Criterios de cobertura de HMV:

  • Diagnóstico de IRC debido a EPOC con una presión parcial de dióxido de carbono (PaCO₂) de 52 mmHg o mayor durante las horas de vigilia mientras se recibe oxígeno prescrito; y
  • La apnea del sueño no debe ser la causa principal de la hipercapnia; y
  • La cobertura para HMV está disponible por un período inicial de 6 meses si el paciente cumple una de las siguientes condiciones:
    • que requiera oxigenoterapia con una FiO₂ del 36 % o mayor; or
    • necesitando soporte ventilatorio durante más de ocho horas al día; or
    • requiriendo alarmas y soporte de batería interna debido a la incapacidad de respirar de forma independiente; or
    • tener necesidades que exceden las capacidades de un RAD con función de velocidad de respaldo.
  • Además, los HMV pueden cubrirse inmediatamente después del alta hospitalaria para pacientes que:
    • Soporte ventilatorio requerido dentro de las 24 horas previas al alta; y
    • Corren riesgo de sufrir una exacerbación rápida de los síntomas o un aumento de los niveles de PaCO₂.

Requisitos de uso continuo:

Los requisitos de uso continuo estipulan que el dispositivo debe utilizarse al menos cuatro horas al día el 70 % de los días, y que los pacientes deben demostrar una mejoría clínica, como una reducción de los niveles de PaCO₂ o una mejoría de los síntomas. Se requieren dos evaluaciones durante el primer año: una a los seis meses y otra entre los siete y los doce meses.

Esto resume la transmisión CMS 13374, NCD 240.9.

A partir del 28 de octubre de 2025, Medicare cubre la denervación renal (DR) para personas con hipertensión arterial no controlada. La DR es un procedimiento mínimamente invasivo que utiliza energía de radiofrecuencia o ultrasonido para ayudar a reducir la presión arterial. La cobertura solo está disponible a través de un estudio clínico aprobado por CMS bajo la política de Cobertura con Desarrollo de Evidencia (CED) de Medicare.

Para ser elegibles, los pacientes deben tener una presión arterial de 140/90 mm Hg o superior a pesar del tratamiento. El diagnóstico debe confirmarse mediante monitorización domiciliaria o ambulatoria de la presión arterial. Los pacientes deben haber probado los medicamentos recomendados y los cambios en el estilo de vida durante al menos seis semanas. Otras causas de hipertensión, como la apnea del sueño o problemas hormonales, deben haber sido evaluadas y tratadas. Los pacientes no deben tener razones médicas que hagan que la denervación renal sea insegura. Su médico de cabecera debe haber controlado la presión arterial durante al menos seis meses con tres visitas, de las cuales no más de dos fueron virtuales. Los pacientes nunca deben haber sido sometidos a un procedimiento de denervación renal con anterioridad.

La denervación renal debe ser realizada por médicos con formación especializada en procedimientos intervencionistas. El procedimiento debe llevarse a cabo en un centro que cuente con un programa de atención de la hipertensión, capacidad de diagnóstico por imagen y una sala de intervencionismo adecuada.

La denervación renal (RDN) solo está cubierta cuando se realiza como parte de un estudio clínico aprobado por CMS y registrado en ClinicalTrials.gov. Estos estudios siguen estándares estrictos, incluyen un grupo de comparación activo y monitorean resultados como la presión arterial, la función renal y la salud cardiovascular durante al menos 24 meses. Además, analizan los resultados según la edad, la etapa de la enfermedad renal y otros factores.

Los procedimientos de denervación renal (RDN) realizados fuera de un estudio aprobado por CMS no están cubiertos por Medicare.

Esto resume la transmisión CMS 14302 NCD 20.40.

A partir de las reclamaciones con fechas de servicio a partir del 19 de marzo de 2025, Medicare está ampliando la cobertura para el reemplazo de válvula tricúspide transcatéter (TTVR) para el tratamiento de la insuficiencia tricúspide (TR) sintomática bajo la Cobertura con Desarrollo de Evidencia (CED), como se describe en Medicare NCD 20.37.

Los pacientes deben presentar insuficiencia tricuspídea sintomática que persista a pesar de un tratamiento médico óptimo. La decisión de proceder con la TTVR debe ser tomada por un equipo cardíaco especializado con experiencia en el cuidado y tratamiento de la IT. La cobertura se limita a los procedimientos realizados dentro de un estudio CED aprobado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Estos estudios deben incluir únicamente a pacientes que cumplan los criterios clínicos descritos anteriormente y deben ser realizados por profesionales cualificados. El protocolo del estudio debe estar registrado en ClinicalTrials.gov y aprobado por los CMS. Debe incluir informes de resultados a largo plazo, como las tasas de mortalidad y hospitalización durante un mínimo de 24 meses, e incorporar análisis de subgrupos y rigurosos estándares científicos. Los procedimientos de TTVR realizados fuera de un estudio aprobado por los CMS no están cubiertos por esta NCD.

Esto resume la transmisión CMS 13343 NCD 20.37.

Avisos de NCD 2024

A partir de las reclamaciones con fechas de servicio a partir del 30 de septiembre de 2024, Medicare cubre estos servicios sin compartir costos (por ejemplo, deducibles o copagos según la Parte B) para disminuir el riesgo de que una persona contraiga VIH:

  • Profilaxis previa a la exposición (PrEP) aprobada por la FDA con medicamentos antirretrovirales para prevenir el VIH en personas con mayor riesgo de contraerlo
  • Administración de PrEP inyectable Uso de medicamentos antirretrovirales para prevenir el VIH
  • Suministrar o dispensar el medicamento independientemente de la vía de administración (oral e inyectable)
  • Asesoramiento individual (hasta 8 visitas cada 12 meses), incluyendo:
    • Evaluación del riesgo de VIH (evaluación inicial o continua del riesgo)
    • Reducción del riesgo de VIH
    • Adherencia a la medicación
  • Pruebas de detección del VIH (hasta 8 veces cada 12 meses utilizando pruebas de laboratorio aprobadas por la FDA y pruebas en el punto de atención)
  • Detección del virus de la hepatitis B (Solo 1 vez)

Medicare cubre los servicios de prevención del VIH, incluida la PrEP, para personas con Medicare con mayor riesgo de contraer el VIH. Los médicos y profesionales de la salud, al evaluar el historial clínico de la persona, determinan si esta tiene mayor riesgo de contraer el VIH. Para ser elegible para recibir consejería, las personas deben estar competentes y alertas al momento de brindarla.

Algunas personas con Medicare pudieron haber recibido previamente cobertura para la profilaxis preexposición (PrEP) para el VIH a través de la Parte D, pagando un deducible y coseguro o copagos. A partir del 30 de septiembre de 2024, la Parte B cubre estos medicamentos. Si una persona tiene VIH y usa medicamentos antirretrovirales para tratarlo , la Parte D seguirá cubriendo estos medicamentos, aunque sean los mismos que se usan para la PrEP.

Esto resume la transmisión CMS 12987 NCD 110.23

A partir del 6 de marzo de 2024, los contratistas deben tener en cuenta que Medicare está ampliando la cobertura para el trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas utilizando productos de células madre de médula ósea, sangre periférica o sangre del cordón umbilical para pacientes de Medicare con síndromes mielodisplásicos que tienen puntajes de riesgo pronóstico de:

  •  ≥ 1.5 (Intermedio-2 o alto) utilizando el Sistema Internacional de Puntuación Pronóstica (IPSS), o
  • ≥ 4.5 (alto o muy alto) según el Sistema Internacional de Puntuación Pronóstica – Revisado (IPSS-R), o
  • ≥ 0.5 (alto o muy alto) según el Sistema Internacional de Puntuación Pronóstica Molecular (IPSS-M). Además, la cobertura de todas las demás indicaciones para el trasplante de células madre no especificadas será realizada por los Contratistas Administrativos de Medicare locales, de conformidad con el artículo 1862(a)(1)(A) de la Ley.

Esto resume la transmisión CMS 12781 NCD 110.23

Vigente para los servicios realizados a partir del 6 de marzo de 2024, trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas utilizando productos de células madre de médula ósea, sangre periférica o sangre del cordón umbilical para pacientes de Medicare con síndromes mielodisplásicos que tienen puntuaciones de riesgo pronóstico de:

  • ≥ 1.5 (Intermedio-2 o alto) utilizando el Sistema Internacional de Puntuación Pronóstica (IPSS), o
  • ≥ 4.5 (alto o muy alto) según el Sistema Internacional de Puntuación Pronóstica – Revisado (IPSS1R), o
  • ≥ 0.5 (alto o muy alto) según el Sistema Internacional de Puntuación Pronóstica Molecular (IPSS1M).

Para estos pacientes, la evidencia demuestra que el tratamiento es razonable y necesario según la sección 1862(a)(1)(A) de la Ley del Seguro Social (la Ley). La cobertura de todas las demás indicaciones para el trasplante de células madre no especificadas anteriormente como cubiertas o no cubiertas será realizada por los Contratistas Administrativos de Medicare locales según la sección 1862(a)(1)(A).

Esto resume la transmisión CMS 12627 NCD 110.23

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Última actualización de la página: 01 de octubre de 2026