Determinaciones de cobertura nacional

A partir del 9 de junio de 2025, los contratistas deberán pagar las reclamaciones por el uso domiciliario de ventilación con presión positiva no invasiva (NIPPV) para pacientes con insuficiencia respiratoria crónica (CRF) debido a enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), como se describe en NCD 240.9.

Para calificar, los pacientes deben cumplir con criterios médicos específicos para un dispositivo de asistencia respiratoria (RAD) o un ventilador mecánico domiciliario (HMV).

Criterios de cobertura de RAD:

• Diagnóstico de IRC debido a EPOC con una presión parcial de dióxido de carbono (PaCO₂) de 52 mmHg o mayor durante las horas de vigilia mientras se recibe oxígeno prescrito; 
• La apnea del sueño no debe ser la causa principal de la hipercapnia; y
• La cobertura para RAD con una función de tarifa de respaldo está disponible por un período inicial de 6 meses para pacientes con una de las siguientes características:
  • EPOC estable: definida como la ausencia de síntomas nuevos o que empeoren, o de cambios en el tratamiento en las dos semanas anteriores; or
  • hipercapnia que dura dos semanas o más después del alta hospitalaria por una exacerbación de EPOC.
• Si la ventilación no invasiva de alta intensidad (VNI) no se tolera o no es médicamente apropiada, la RAD sin una tasa de respaldo puede estar cubierta por un período inicial de 6 meses cuando:
  • Diagnóstico de IRC debido a EPOC con una presión parcial de dióxido de carbono (PaCO₂) de 52 mmHg o mayor durante las horas de vigilia mientras se recibe oxígeno prescrito; 
  • La apnea del sueño no es la causa principal de la hipercapnia.
• También está disponible la cobertura para RAD (con o sin función de tarifa de respaldo) inmediatamente después del alta hospitalaria para pacientes con insuficiencia respiratoria aguda o crónica debido a EPOC, siempre que:
  • Requirió un RAD o ventilador dentro de las 24 horas previas al alta; 
  • Corren riesgo de sufrir una rápida exacerbación de los síntomas.

Criterios de cobertura de HMV:

• Diagnóstico de IRC debido a EPOC con una presión parcial de dióxido de carbono (PaCO₂) de 52 mmHg o mayor durante las horas de vigilia mientras se recibe oxígeno prescrito; 
• La apnea del sueño no debe ser la causa principal de la hipercapnia; 
• La cobertura para HMV está disponible por un período inicial de 6 meses si el paciente cumple una de las siguientes condiciones:
  • que requiera oxigenoterapia con una FiO₂ del 36 % o mayor; or
  • necesitando soporte ventilatorio durante más de ocho horas al día; or
  • requiriendo alarmas y soporte de batería interna debido a la incapacidad de respirar de forma independiente; or
  • tener necesidades que exceden las capacidades de un RAD con función de velocidad de respaldo.
• Además, los HMV pueden cubrirse inmediatamente después del alta hospitalaria para pacientes que:
  • Soporte ventilatorio requerido dentro de las 24 horas previas al alta; 
  • Corren riesgo de sufrir una exacerbación rápida de los síntomas o un aumento de los niveles de PaCO₂.

Requisitos de uso continuo:

Los requisitos de uso continuo estipulan que el dispositivo debe utilizarse al menos cuatro horas al día el 70 % de los días, y que los pacientes deben demostrar una mejoría clínica, como una reducción de los niveles de PaCO₂ o una mejoría de los síntomas. Se requieren dos evaluaciones durante el primer año: una a los seis meses y otra entre los siete y los doce meses.

Esto resume la transmisión CMS 13374, NCD 240.9.