What does HMO mean in Medicare?

HMO stands for Health Maintenance Organization. In an HMO Medicare Advantage plan, you typically need to use healthcare providers within the plan's network and select a primary care physician (PCP) who coordinates your care. You generally need referrals from your PCP to see specialists. HMO plans usually have lower premiums but less flexibility than other plan types.

What is a formulary in Medicare?

A formulary is the list of prescription drugs that your Medicare plan covers. Also called a 'drug list,' the formulary includes both brand-name and generic medications. Drugs are organized into different tiers, with each tier having different cost-sharing amounts. Plans must cover at least two drugs in each therapeutic category.

What does PCP stand for in Medicare plans?

PCP stands for Primary Care Physician. This is the main doctor you choose to coordinate your healthcare. In HMO plans, your PCP is your first point of contact for most healthcare needs and typically provides referrals to specialists. Your PCP helps ensure all your healthcare providers work together for your best care.

What is the difference between a co-payment and co-insurance?

A co-payment (or copay) is a fixed dollar amount you pay for a covered service, such as $20 for a doctor visit. Co-insurance is a percentage of the cost you pay for a covered service, such as 20% of the cost after you've met your deductible. Both are forms of cost-sharing between you and your health plan.

What is prior authorization in Medicare Advantage?

Prior authorization is when your Medicare Advantage plan requires approval before you receive certain services or medications. Your doctor must submit a request explaining why the service or drug is medically necessary. The plan reviews the request and approves or denies coverage based on their coverage rules. This helps ensure appropriate use of services and medications.

Glosario de términos y jerga de Medicare

Apelar

Una apelación es la acción que puede tomar si no está de acuerdo con una decisión de cobertura o pago tomada por Medicare, su plan de salud de Medicare o su plan de medicamentos recetados de Medicare.

Tiene derecho a apelar si Medicare, su plan de salud de Medicare o su plan de medicamentos de Medicare le niega alguno de estos:

Una solicitud de un servicio de atención médica, suministro, artículo o medicamento recetado que usted cree que debería poder obtener
Una solicitud de pago de un servicio de atención médica, suministro, artículo o medicamento recetado que ya recibió
Una solicitud para cambiar el monto que debe pagar por un servicio de atención médica, suministro, artículo o medicamento recetado

También puede apelar si Medicare, su plan de salud de Medicare o su plan de medicamentos de Medicare deja de proporcionar o pagar la totalidad o parte de un servicio de atención médica, suministro, artículo o medicamento recetado que usted cree que aún necesita.

Período de beneficio

La forma en que Medicare Original mide su uso de los servicios hospitalarios y de centros de enfermería especializada (SNF). Un período de beneficios comienza el día en que ingresa como paciente hospitalizado en un hospital o SNF. El período de beneficios finaliza cuando no ha recibido atención hospitalaria (ni atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si ingresa en un hospital o SNF después de que finalice un período de beneficios, comienza uno nuevo. Debe pagar el deducible de hospitalización por cada período de beneficios. No hay límite para el número de períodos de beneficios.

Información

Una solicitud de pago que usted envía a Medicare u otro seguro médico cuando recibe artículos y servicios que cree que están cubiertos.

Coseguro

Cantidad que podría tener que pagar como parte del costo de los servicios después de pagar los deducibles. El coaseguro suele ser un porcentaje (por ejemplo, el 20%).

Coordinación de beneficios

Una forma de determinar quién paga primero cuando dos o más planes de seguro de salud son responsables de pagar el mismo reclamo médico.

Copago

Una cantidad que podría tener que pagar como parte del costo de un servicio o suministro médico, como una consulta médica, una consulta ambulatoria en un hospital o una receta médica. Un copago suele ser una cantidad fija, no un porcentaje. (Por ejemplo, podría pagar $10 o $20 por una consulta médica o una receta médica).

Compratir costos

Cantidad que podría tener que pagar como parte del costo de un servicio o suministro médico, como una consulta médica, una consulta ambulatoria en un hospital o un medicamento recetado. Esta cantidad puede incluir copagos, coaseguros y/o deducibles.

Determinación de cobertura (Parte D)

La primera decisión que toma su plan de medicamentos de Medicare (no la farmacia) sobre sus beneficios de medicamentos, que incluye:

Si un medicamento en particular está cubierto
Si ha cumplido con todos los requisitos para obtener el medicamento solicitado
¿Cuánto se debe pagar por un medicamento?
Si desea hacer una excepción a una regla del plan cuando lo solicita

El plan de medicamentos debe darle una decisión rápida (72 horas para solicitudes estándar, 24 horas para solicitudes aceleradas). Si no está de acuerdo con la determinación de cobertura del plan, el siguiente paso es presentar una apelación.

Brecha de cobertura (cobertura de medicamentos recetados de Medicare)

Un período en el que paga un mayor costo compartido por medicamentos recetados hasta que gasta lo suficiente para calificar para una cobertura catastrófica. El período sin cobertura (también llamado "donut hole") comienza cuando usted y su plan han pagado una cantidad fija en dólares por medicamentos recetados durante ese año.

Cobertura acreditable (Medigap)

Cobertura de seguro médico anterior que se puede utilizar para acortar el período de espera por una condición preexistente bajo una póliza Medigap.

Cobertura válida de medicamentos recetados

Cobertura de medicamentos recetados (por ejemplo, de un empleador o sindicato) que se espera que pague, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare. Quienes tengan este tipo de cobertura al ser elegibles para Medicare generalmente pueden mantenerla sin pagar una multa si deciden inscribirse en la cobertura de medicamentos recetados de Medicare más adelante.

Deducible

La cantidad que debe pagar por atención médica o recetas antes de que Medicare original, su plan de medicamentos recetados o su otro seguro comiencen a pagar.

Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS)

La agencia federal que supervisa CMS, que administra programas para proteger la salud de todos los estadounidenses, incluidos Medicare, el Mercado, Medicaid y el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP).

Lista de medicamentos

Una lista de medicamentos recetados cubiertos por un plan de medicamentos recetados u otro plan de seguro que ofrece beneficios de medicamentos recetados. Esta lista también se denomina formulario.

Equipo médico duradero

Ciertos equipos médicos, como un andador, una silla de ruedas o una cama de hospital, que su médico le ordene para usar en el hogar.

Planes de jubilación del empleador o del sindicato

Planes que brindan cobertura médica y/o de medicamentos a empleados, ex empleados y sus familias. Estos planes se ofrecen a través de su empleador actual o anterior (o de su cónyuge) o de su organización de empleados.

Enfermedad renal en etapa terminal (ESRD)

Insuficiencia renal permanente que requiere un ciclo regular de diálisis o un trasplante de riñón.

Excepción

Un tipo de determinación de cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Una excepción al formulario es la decisión de un plan de medicamentos de cubrir un medicamento que no está en su lista de medicamentos o de eximir una regla de cobertura. Una excepción de nivel es la decisión de un plan de medicamentos de cobrar una cantidad menor por un medicamento que está en su nivel de medicamentos no preferidos. Debe solicitar una excepción, y su médico u otro profesional que le recete medicamentos debe enviar una declaración justificativa por escrito que explique el motivo médico de la excepción.

Ayuda extra

Un programa de Medicare para ayudar a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos del programa de medicamentos recetados de Medicare, como primas, deducibles y coseguro.

Formulario

Lista de medicamentos recetados cubiertos por un plan de medicamentos recetados u otro plan de seguro que ofrece beneficios de medicamentos recetados. También se denomina lista de medicamentos.

Droga generica

Un medicamento con receta que tiene la misma fórmula de ingrediente activo que un medicamento de marca. Los medicamentos genéricos suelen ser más económicos que los de marca. La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) considera que estos medicamentos son tan seguros y eficaces como los de marca.

Queja

Una queja sobre la atención que le brinda su plan de salud o de medicamentos de Medicare. Por ejemplo, puede presentar una queja si tiene problemas para comunicarse con el plan o si no está satisfecho con el trato que le ha dado un miembro del personal. Sin embargo, si tiene una queja sobre la negativa del plan a cubrir un servicio, suministro o receta, puede presentar una apelación.

Plan de salud grupal

En general, un plan de salud ofrecido por un empleador o una organización de empleados que brinda cobertura de salud a los empleados y sus familias.

Derechos de emisión garantizados (también llamados "protecciones Medigap")

Derechos que tiene en ciertas situaciones cuando las compañías de seguros están obligadas por ley a venderle u ofrecerle una póliza Medigap. En estas situaciones, una compañía de seguros no puede negarle una póliza Medigap ni imponerle condiciones, como exclusiones por condiciones preexistentes, ni cobrarle más por una póliza Medigap debido a un problema de salud pasado o presente.

Proveedor de cuidado de la salud

Una persona u organización autorizada para brindar atención médica. Médicos, enfermeras y hospitales son ejemplos de proveedores de atención médica.

Agencia de salud a domicilio

Una organización que proporciona atención médica domiciliaria.

Cuidado de la salud en el hogar

Servicios y suministros de atención médica que un médico determine que puede recibir en su domicilio según un plan de atención establecido por él. Medicare solo cubre la atención médica domiciliaria de forma limitada, según lo indique su médico.

Hospicio

Una forma especial de cuidar a personas con enfermedades terminales. Los cuidados paliativos implican un enfoque de equipo que atiende las necesidades médicas, físicas, sociales, emocionales y espirituales del paciente. Los cuidados paliativos también brindan apoyo a la familia o al cuidador del paciente.

Atención hospitalaria (paciente internado)

Tratamiento que recibe en un hospital de cuidados agudos, un hospital de acceso crítico, un centro de rehabilitación para pacientes internados, un hospital de cuidados a largo plazo, atención para pacientes internados como parte de un estudio de investigación calificado y atención de salud mental.

Entorno ambulatorio hospitalario

Una parte de un hospital donde se reciben servicios ambulatorios, como un departamento de emergencias, una unidad de observación, un centro quirúrgico o una clínica del dolor.

revisor independiente

Una organización (a veces llamada Entidad de Revisión Independiente o IRE) que no tiene relación con su plan de salud de Medicare ni con su Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. Medicare contrata a la IRE para revisar su caso si usted apela la decisión de pago o cobertura de su plan, o si su plan no toma una decisión oportuna sobre la apelación.

Límite de cobertura inicial

Una vez que haya alcanzado su deducible anual, pagará un copago o coaseguro por cada medicamento cubierto hasta alcanzar el máximo de gastos de bolsillo de su plan (o límite de cobertura inicial). A partir de entonces, entrará en el período sin cobertura de su plan (también conocido como "donut hole").

En red

Médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores de atención médica que han acordado ofrecer servicios y suministros a precios reducidos a los miembros de un plan de seguro. En algunos planes de seguro, su atención solo está cubierta si la recibe de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores de atención médica dentro de la red.

Cuidado de paciente hospitalizado

Atención médica que recibe cuando es admitido en un centro de atención médica, como un hospital o un centro de enfermería especializada.

Servicios hospitalarios para pacientes internados

Servicios que recibe cuando es admitido en un hospital, incluidos alojamiento y comida, servicios de enfermería, servicios de diagnóstico o terapéuticos y servicios médicos o quirúrgicos.

Centro de rehabilitación para pacientes hospitalizados

Un hospital, o parte de un hospital, que ofrece un programa de rehabilitación intensiva a pacientes hospitalizados.

Cuidado a largo plazo:

Servicios que incluyen atención médica y no médica para personas que no pueden realizar actividades básicas de la vida diaria, como vestirse o bañarse. El apoyo y los servicios a largo plazo se pueden brindar en el hogar, en la comunidad, en residencias de ancianos o en centros de vida asistida. Las personas pueden necesitar apoyo y servicios a largo plazo a cualquier edad. Medicare y la mayoría de los planes de seguro médico no cubren la atención a largo plazo.

Hospital de cuidados de larga duración

Hospitales de cuidados agudos que brindan tratamiento a pacientes que permanecen hospitalizados, en promedio, más de 25 días. La mayoría de los pacientes son transferidos desde una unidad de cuidados intensivos o críticos. Los servicios que se ofrecen incluyen rehabilitación integral, terapia respiratoria, tratamiento de traumatismos craneoencefálicos y manejo del dolor.

Defensor del pueblo de atención a largo plazo

Un defensor independiente (defensor) de los residentes de residencias de ancianos y centros de vida asistida que trabaja para resolver problemas entre los residentes y las residencias de ancianos o centros de vida asistida. Puede proporcionar información sobre agencias de atención médica a domicilio en su zona.

Medicaid

Un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados. Los programas de Medicaid varían según el estado, pero la mayoría de los costos de atención médica están cubiertos si usted califica tanto para Medicare como para Medicaid.

Emergencia médica

Cuando cree que tiene una lesión o enfermedad que requiere atención médica inmediata para prevenir una discapacidad o la muerte.

Médicamente necesario

Servicios o suministros de atención médica necesarios para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión, afección, dolencia o sus síntomas y que cumplen con los estándares aceptados de la medicina.

Medicare

Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 años o más, ciertas personas más jóvenes con discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante, a veces llamada ESRD).

Plan Medicare Advantage (Parte C)

Un plan Medicare Advantage es un tipo de plan de salud de Medicare ofrecido por una empresa privada que tiene un contrato con Medicare para brindarle todos los beneficios de la Parte A y la Parte B.

Los planes Medicare Advantage incluyen organizaciones de mantenimiento de la salud, organizaciones de proveedores preferidos, planes privados de pago por servicio, planes de necesidades especiales y planes de cuentas de ahorros médicos de Medicare.

Si está inscrito en un plan Medicare Advantage, los servicios de Medicare están cubiertos a través del plan y no están cubiertos por Medicare Original. La mayoría de los planes Medicare Advantage ofrecen cobertura de medicamentos recetados.

Plan de medicamentos recetados Medicare Advantage (MA-PD)

Un plan Medicare Advantage que ofrece cobertura de medicamentos recetados de Medicare (Parte D), beneficios de la Parte A y la Parte B en un solo plan.

Monto aprobado por Medicare

En Medicare Original, esta es la cantidad que se puede pagar a un médico o proveedor que acepta la asignación. Puede ser menor que la cantidad real que cobra el médico o proveedor. Medicare paga parte de esta cantidad y usted es responsable de la diferencia.

Proveedor aprobado por Medicare

Una empresa, persona o agencia que ha sido certificada por Medicare para brindarle un artículo o servicio médico, excepto cuando usted es un paciente internado en un hospital o centro de enfermería especializada.

Proveedor certificado por Medicare

Un proveedor de atención médica (como una agencia de atención médica a domicilio, un hospital, una residencia de ancianos o un centro de diálisis) aprobado por Medicare. Los proveedores están aprobados o "certificados" por Medicare si han pasado una inspección realizada por una agencia gubernamental estatal. Medicare solo cubre la atención brindada por proveedores certificados.

Contratista de coordinación de beneficios de Medicare

La empresa que actúa en nombre de Medicare para recopilar y administrar información sobre otros tipos de seguros o coberturas que pueda tener una persona con Medicare y determinar si la cobertura paga antes o después de Medicare.

Plan de costos de Medicare

Un tipo de plan de salud de Medicare disponible en algunas áreas. En un Plan de Costos de Medicare, si recibe servicios fuera de la red del plan sin una referencia médica, los servicios cubiertos por Medicare se pagarán a través de Medicare Original (su Plan de Costos cubre los servicios de emergencia o de urgencia).

Plan de Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) de Medicare

Un tipo de Plan Medicare Advantage (Parte C) disponible en algunas zonas del país. En la mayoría de las HMO, solo puede acudir a médicos, especialistas u hospitales de la lista del plan, excepto en caso de emergencia. La mayoría de las HMO también requieren una referencia de su médico de cabecera.

Plan de salud de Medicare

Un plan ofrecido por una compañía privada que tiene contrato con Medicare para brindar los beneficios de las Partes A y B a las personas con Medicare que se inscriben en el plan. Los planes de salud de Medicare incluyen todos los Planes Medicare Advantage, Planes Medicare Cost, Programas de Demostración/Piloto y Programas de Atención Integral para Personas Mayores (PACE).

Plan de cuenta de ahorros médicos (MSA) de Medicare

Los planes MSA combinan un plan Medicare Advantage con deducible alto y una cuenta bancaria. El plan deposita dinero de Medicare en la cuenta. Puede usar el dinero de esta cuenta para pagar sus gastos médicos, pero solo los gastos cubiertos por Medicare cuentan para su deducible. El monto depositado suele ser menor que su deducible, por lo que generalmente tendrá que pagar de su bolsillo antes de que comience su cobertura.

Medicare Parte A (seguro hospitalario)

La Parte A cubre las estadías en el hospital, la atención en un centro de enfermería especializada, los cuidados paliativos y algunos cuidados médicos a domicilio.

Medicare Parte B (seguro médico)

La Parte B cubre ciertos servicios médicos, atención ambulatoria, suministros médicos y servicios preventivos.

plan medicare

Cualquier otra forma, aparte de Medicare Original, de obtener su cobertura médica o de medicamentos recetados de Medicare. Este término incluye todos los planes de salud y de medicamentos recetados de Medicare.

Plan de Organización de Proveedores Preferidos (PPO) de Medicare

Un tipo de Plan Medicare Advantage (Parte C), disponible en algunas zonas del país, en el que paga menos si utiliza médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica que pertenecen a la red del plan. Puede utilizar médicos, hospitales y proveedores fuera de la red por un costo adicional.

Cobertura de medicamentos recetados de Medicare (Parte D)

Beneficios opcionales para medicamentos recetados disponibles para todos los beneficiarios de Medicare por un cargo adicional. Esta cobertura la ofrecen compañías de seguros y otras compañías privadas aprobadas por Medicare.

Plan de medicamentos recetados de Medicare (Parte D)

La Parte D añade cobertura de medicamentos recetados a Medicare Original, algunos Planes de Costos de Medicare, algunos Planes Privados de Pago por Servicio de Medicare y los Planes de Cuentas de Ahorros Médicos de Medicare. Estos planes son ofrecidos por compañías de seguros y otras compañías privadas aprobadas por Medicare. Los Planes Medicare Advantage también pueden ofrecer cobertura de medicamentos recetados con las mismas normas que los Planes de Medicamentos Recetados de Medicare.

Plan privado de pago por servicio (PFFS) de Medicare

Un tipo de Plan Medicare Advantage (Parte C) en el que, por lo general, puede acudir a cualquier médico u hospital al que acudiría si tuviera Medicare Original, siempre que el médico u hospital acepte atenderle. El plan determina cuánto pagará a los médicos y hospitales, y cuánto deberá pagar usted al recibir atención médica. Un Plan Privado de Pago por Servicio es muy diferente de Medicare Original, y debe seguir cuidadosamente las reglas del plan al recibir servicios de atención médica. Con un Plan Privado de Pago por Servicio, puede pagar más o menos por los beneficios cubiertos por Medicare que con Medicare Original.

Programa de ahorro de Medicare

Un programa de Medicaid que ayuda a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar parte o la totalidad de sus primas, deducibles y coseguros de Medicare.

Medicare SELECT

Un tipo de póliza Medigap que puede requerir que usted utilice hospitales y, en algunos casos, médicos dentro de su red para ser elegible para obtener los beneficios completos.

Plan de Necesidades Especiales de Medicare (SNP)

Un tipo especial de Plan Medicare Advantage (Parte C) que brinda atención médica más enfocada y especializada para grupos específicos de personas, como aquellos que tienen tanto Medicare como Medicaid, que viven en un hogar de ancianos o tienen ciertas afecciones médicas crónicas.

Aviso resumido de Medicare (MSN)

Un aviso que recibe después de que el médico o proveedor presenta una reclamación por servicios de la Parte A o la Parte B de Medicare Original. Explica lo que facturó el médico o proveedor, el monto aprobado por Medicare, cuánto pagó Medicare y cuánto debe pagar usted.

Beneficios básicos de Medigap

Beneficios que todas las pólizas Medigap deben cubrir, incluidos los montos de coseguro de la Parte A y la Parte B, sangre y beneficios hospitalarios adicionales no cubiertos por Medicare original.

Período de inscripción abierta de Medigap

Un período único de 6 meses durante el cual la ley federal le permite comprar cualquier póliza Medigap que desee, disponible en su estado. Comienza el primer mes de cobertura de la Parte B y si tiene 65 años o más. Durante este período, no se le puede negar una póliza Medigap ni cobrarle más por problemas de salud pasados o presentes. Algunos estados pueden tener derechos adicionales de inscripción abierta según la ley estatal.

Póliza de Medigap

Seguro complementario de Medicare vendido por compañías de seguros privadas para llenar “vacíos” en la cobertura original de Medicare.

Plan multipatronal

En general, un plan de salud grupal patrocinado conjuntamente por 2 o más empleadores.

Farmacias de la red

Farmacias que han acordado ofrecer servicios y suministros a precios reducidos a los miembros de ciertos planes de Medicare. En algunos planes de Medicare, sus recetas solo están cubiertas si las surte en farmacias de la red.

Farmacia no preferida

Una farmacia que forma parte de la red de un plan de medicamentos de Medicare, pero no es una farmacia preferida. Podría pagar gastos de bolsillo más altos si obtiene sus medicamentos recetados en una farmacia no preferida en lugar de una preferida.

Beneficios complementarios opcionales

Servicios que Medicare no cubre, pero que un plan de salud de Medicare podría ofrecer. Si se inscribe en un plan que ofrece estos servicios, puede optar por adquirirlos. Si decide adquirir estos beneficios, los pagará directamente, generalmente como prima, copago o coaseguro. Estos servicios pueden ofrecerse individualmente o en grupo, y pueden variar según el plan de salud de Medicare.

Medicare original

Medicare original es una cobertura de pago por servicio bajo la cual el gobierno paga directamente a sus proveedores de atención médica por sus beneficios de la Parte A y/o Parte B.

Fuera de la red

Un beneficio que puede ofrecer su plan Medicare Advantage. Generalmente, este beneficio le da la opción de obtener servicios de proveedores de atención médica fuera de la red del plan. En algunos casos, sus gastos de bolsillo pueden ser mayores si recibe un beneficio fuera de la red.

Gastos de bolsillo

Costos de salud o de medicamentos recetados que usted debe pagar por su cuenta porque no están cubiertos por Medicare u otro seguro.

Atención hospitalaria ambulatoria

Atención médica o quirúrgica que recibe en un hospital cuando su médico no ha emitido una orden de ingreso. La atención hospitalaria ambulatoria puede incluir servicios de urgencias, observación, cirugía ambulatoria, análisis de laboratorio o radiografías. Su atención puede considerarse ambulatoria incluso si pasa la noche en el hospital.

Over the Counter

Los medicamentos de venta libre (OTC) son medicamentos y artículos de salud seguros y eficaces para el público general sin necesidad de consultar a un profesional de la salud. Algunos ejemplos populares de OTC son los analgésicos sin receta, las vitaminas, los medicamentos para la tos y el resfriado, y los suministros de primeros auxilios.

Pena

Un monto que se agrega a su prima mensual de la Parte B o de un plan de medicamentos de Medicare (Parte D) si no se inscribe al ser elegible por primera vez. Pagará este monto mayor mientras tenga Medicare. Hay algunas excepciones.

Red de farmacias

Farmacias que han acordado ofrecer servicios y suministros a precios reducidos a los miembros de ciertos planes de Medicare. En algunos planes de Medicare, sus recetas solo están cubiertas si las surte en farmacias de la red.

Opción de punto de servicio

En una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO), esta opción le permite utilizar médicos y hospitales fuera del plan por un costo adicional.

Condición preexistente

Un problema de salud que tenía antes de la fecha en que comienza la nueva cobertura de salud.

Farmacia preferida

Una farmacia que forma parte de la red de un plan de medicamentos de Medicare. Paga menos gastos de bolsillo si obtiene sus medicamentos recetados en una farmacia preferida en lugar de una no preferida.

Premium

El pago periódico a Medicare, una compañía de seguros o un plan de atención médica para cobertura de salud o medicamentos recetados.

Servicios preventivos

Atención médica para prevenir enfermedades o detectarlas en una etapa temprana, cuando es probable que el tratamiento funcione mejor (por ejemplo, los servicios preventivos incluyen pruebas de Papanicolaou, vacunas contra la gripe y mamografías de detección).

Médico de atención primaria

El médico al que consulta primero para la mayoría de sus problemas de salud. Él o ella se asegura de que reciba la atención que necesita para mantenerse sano. También puede hablar con otros médicos y profesionales de la salud sobre su atención y derivarlo a ellos. En muchos planes Medicare Advantage, debe consultar a su médico de cabecera antes de consultar a cualquier otro profesional de la salud.

Previa autorización

Es posible que se requiera la aprobación de un plan de medicamentos de Medicare antes de surtir su receta para que esta esté cubierta por su plan.

Programas de Atención Integral para Personas Mayores (PACE)

Un tipo especial de plan de salud que ofrece toda la atención y los servicios cubiertos por Medicare y Medicaid, además de atención y servicios médicos adicionales necesarios según sus necesidades, determinadas por un equipo interdisciplinario. PACE atiende a adultos mayores frágiles que necesitan servicios de residencia de ancianos, pero que pueden vivir en la comunidad. PACE combina servicios médicos, sociales y de atención a largo plazo, además de cobertura de medicamentos recetados.

Programa de referidos

Una orden escrita de su médico de cabecera para que consulte a un especialista o reciba ciertos servicios médicos. En muchas Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud (HMO), necesita una referencia médica antes de poder recibir atención médica de cualquier otra persona, excepto de su médico de cabecera. Si no obtiene una referencia médica primero, es posible que el plan no cubra los servicios.

Institución de atención sanitaria no médica religiosa

Un establecimiento que proporciona artículos y servicios de atención médica no médicos a personas que necesitan atención hospitalaria o de un centro de enfermería especializada, pero para quienes esa atención sería incompatible con sus creencias religiosas.

Pagador secundario

La póliza, plan o programa de seguro que paga en segundo lugar en una reclamación de atención médica. Podría ser Medicare, Medicaid u otro seguro, según la situación.

Área de servicio

Un área geográfica donde un plan de seguro médico acepta miembros si limita la membresía según el lugar de residencia. En el caso de los planes que limitan los médicos y hospitales que puede usar, generalmente también es el área donde puede recibir servicios de rutina (no urgentes). El plan podría cancelar su afiliación si se muda fuera del área de servicio.

Atención de enfermería especializada

Cuidados como inyecciones intravenosas que sólo pueden ser administradas por una enfermera o un médico registrado.

Centro de enfermería especializada (SNF)

Un centro de enfermería con el personal y el equipo para brindar atención de enfermería especializada y, en la mayoría de los casos, servicios de rehabilitación especializados y otros servicios de salud relacionados.

Atención en un centro de enfermería especializada

Servicios de atención de enfermería especializada y rehabilitación brindados de manera continua y diaria en un centro de enfermería especializada (SNF).

Programa Estatal de Asistencia para Seguros Médicos (SHIP)

Un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para brindar asesoramiento gratuito sobre seguros de salud locales a personas con Medicare.

Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica (SPAP)

Un programa estatal que brinda ayuda para pagar la cobertura de medicamentos según la necesidad financiera, la edad o la condición médica.

Terapia escalonada

Una regla de cobertura utilizada por algunos planes de medicamentos recetados de Medicare que requiere que usted pruebe uno o más medicamentos similares de menor costo para tratar su afección antes de que el plan cubra el medicamento recetado.

Telemedicina

Servicios médicos u otros servicios de salud brindados a un paciente mediante un sistema de comunicaciones (como una computadora, un teléfono o un televisor) por un médico en un lugar diferente al del paciente.

Niveles

Grupos de medicamentos con un costo diferente para cada grupo. Un medicamento de un nivel inferior costará menos que uno de un nivel superior.

TRICARE

Un programa de atención médica para miembros de servicios uniformados en servicio activo y retirados y sus familias.

TTY

Un TTY (teletipo) es un dispositivo de comunicación utilizado por personas sordas, con problemas de audición o con problemas graves del habla. Las personas que no tienen un TTY pueden comunicarse con un usuario de TTY a través de un centro de retransmisión de mensajes (MRC). Un MRC tiene operadores TTY disponibles para enviar e interpretar mensajes TTY.

Atención urgentemente necesaria

Atención médica que recibe fuera del área de servicio de su plan de salud de Medicare por una enfermedad o lesión repentina que requiere atención médica inmediata, pero que no pone en peligro su vida. Si no es seguro esperar hasta llegar a casa para recibir atención médica de un médico del plan, el plan de salud debe cubrir dicha atención.

Glosario de Términos