Decisiones de cobertura, apelaciones y quejas

Apelaciones de atención médica (Parte C)

Una apelación de Atención Médica (Parte C) debe solicitarse dentro de los 65 días calendario a partir de la fecha del aviso de Decisión de Cobertura de Atención Médica. Si tiene una buena razón para no cumplir con este plazo, podríamos concederle más tiempo. Por ejemplo, si tuvo una enfermedad grave que le impidió contactarnos o si le proporcionamos información incorrecta o incompleta sobre la fecha límite para solicitar una apelación.

Hay dos tipos diferentes de apelaciones de atención médica (Parte C).

• Apelación de pago de reclamo de atención médica (Parte C): apelación presentada para el pago cuando se ha tomado una decisión de cobertura de atención médica para denegar total o parcialmente un reclamo de atención médica.
• Apelación de atención médica previa al servicio (Parte C): apelación presentada para la cobertura cuando se ha tomado una decisión de cobertura de atención médica para denegar total o parcialmente la cobertura de un procedimiento o tratamiento de atención médica.

Existen diferentes plazos para las revisiones y decisiones de las apelaciones de atención médica (Parte C):

• Apelación de la Parte C del Pago Estándar de Reclamaciones de Atención Médica: La decisión debe tomarse en un plazo máximo de 60 días calendario tras recibir la solicitud. Recibirá una carta con los resultados de la revisión.
• Apelación de Atención Médica Estándar Previa al Servicio (Parte C): La decisión debe tomarse tan pronto como su salud lo requiera, pero a más tardar 30 días calendario después de recibir la solicitud. Usted y su proveedor recibirán una carta con los resultados de la revisión. Aspire Health Plan puede extender la decisión hasta 14 días calendario si se necesita más información y si le conviene extender el plazo. Se le enviará una carta informándole sobre la extensión y su derecho a presentar una queja acelerada. Usted y su proveedor también recibirán una carta con los resultados de la revisión.
• Apelación acelerada de atención médica previa al servicio (Parte C): Esta apelación debe resolverse con prontitud (en un plazo de 72 horas), ya que una apelación estándar podría poner en grave peligro su vida o salud, o impedirle recuperar su capacidad funcional. Aspire Health Plan puede extender la decisión hasta 14 días calendario si necesita más información y si le conviene extender el plazo. Usted y su proveedor recibirán una carta sobre la extensión y el derecho a presentar una queja acelerada. También recibirán una llamada telefónica sobre la decisión y una carta con los resultados de la revisión. Si ya se recibió un servicio y solo se apela el pago de una reclamación, no se podrá otorgar una revisión rápida.

Medicamentos recetados de la Parte B de Medicare: Si está apelando la denegación de cobertura para medicamentos inyectables administrados en el consultorio médico o por infusión domiciliaria y ciertas vacunas, o por la denegación de suministros para pruebas diabéticas, su caso se tramitará como una apelación de la Parte B. Consulte el Capítulo 4 de su documento de Evidencia de Cobertura para obtener una lista de los medicamentos cubiertos por la Parte B.

Existen diferentes plazos para las revisiones y decisiones de las apelaciones de la Parte B:

• Medicamento estándar de la Parte B: Se puede tomar una decisión tan pronto como su salud lo requiera, pero a más tardar 7 días calendario después de recibir la solicitud. Tenga en cuenta que, para este tipo de apelación, Aspire Health Plan no puede tomarse más tiempo para tomar una decisión sobre un medicamento de la Parte B de Medicare.
• Apelación acelerada de medicamentos de la Parte B: Esta apelación debe resolverse rápidamente, dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la solicitud. Tenga en cuenta que, para este tipo de apelación, Aspire Health Plan no puede tomarse más tiempo para tomar una decisión sobre un medicamento de la Parte B de Medicare.

Para solicitar una apelación de atención médica (Parte C) o medicamentos recetados de la Parte B o para verificar el estado de una apelación en proceso, puede comunicarse con nosotros:

Llame hoy al
Teléfono sin cargo: (855) 570-1600 (TTY 711)
Local: (831) 574-4938 (TTY 711)
Las llamadas a estos números son gratuitas.

Los horarios de funcionamiento son:
De 8 am a 8 pm, 7 días a la semana

Fax
(831) 920-5903

Escribe.
Plan de salud Aspire Atención:
Departamento de Apelaciones y Quejas
10 Ragsdale Drive, Suite 101
Monterrey, CA 93940

Forms
Formulario de apelación y queja (PDF):  Inglés  |  Español