Documentos del plan 2026

Nos comprometemos a garantizar la seguridad de su información médica, a la vez que le ofrecemos la flexibilidad de que un familiar, amigo o ser querido (su "representante") tome decisiones en su nombre. Las leyes estatales y federales exigen el uso de diferentes formularios según las acciones que desee que su representante realice en su nombre. A continuación, detallamos el propósito de cada uno de estos formularios.

Autorización para el uso o divulgación de información de salud.
Completar el formulario de Autorización para el Uso o la Divulgación de Información Médica permitirá que su representante designado llame a Servicios para Miembros para hacer preguntas médicas. Este formulario es válido mientras sea miembro de Aspire Health Plan.

USAR PARA: Preguntas sobre beneficios médicos, reclamos y facturas.

Autorización para el uso o divulgación de información de salud (PDF):  Inglés | Español

• Este formulario no invalida un poder notarial. No complete este formulario si tiene un poder notarial válido.
• Debe completar un formulario por separado si necesita ayuda para presentar una solicitud inicial de cobertura, una queja o una apelación.
• Este formulario es válido mientras usted sea miembro de un plan de salud.
• Tienes derecho a revocar este documento en cualquier momento.

Formulario de nombramiento de representante.
Completar el formulario de Designación de Representante le permite a su representante designado llamar a nuestro Gerente de Beneficios Farmacéuticos, MedImpact, para hacer preguntas sobre sus beneficios, reclamaciones o facturas de medicamentos recetados de la Parte D. Para sus beneficios de la Parte C, el formulario también le permite al representante autorizado presentar una apelación o queja en su nombre, o realizar una solicitud de cobertura inicial. Deberá renovar este formulario anualmente.

USAR PARA: Apelaciones, quejas y decisiones de cobertura de la Parte C, así como beneficios, reclamos, facturas, apelaciones o quejas de medicamentos recetados de la Parte D.

Instrucciones del formulario de información de nombramiento de representante (PDF):  Inglés | Español

Formulario de información de nombramiento de representante (PDF): Inglés | Español

• Este formulario solo permite que su representante lo ayude con solicitudes de cobertura iniciales, quejas o apelaciones.
• Su médico puede realizar una solicitud de cobertura y presentar ciertas apelaciones sin ser su representante.
• Este formulario sólo es válido por un año.
• El formulario debe estar firmado tanto por usted como por la persona que desea que lo represente.
• Una vez que haya completado el formulario, debe enviarlo por fax o correo al número de fax o dirección correspondiente que figuran arriba antes de que podamos hablar con su representante.
• Tienes derecho a revocar este documento en cualquier momento.

Ya tengo un Poder Legal (POA)? Asegúrate de que sea válido
Un poder notarial válido debe:

• Nombre a su agente y su relación con él
• Indique cuándo entra en vigor (por ejemplo, “inmediato”) y cuanto dura
• Incluir el derecho a revocar en cualquier momento
• Estar debidamente firmado y notariado o presenciado