Entendiendo las referencias y la autorización previa
En Aspire Health, queremos que Medicare Advantage y los seguros médicos sean más fáciles de entender para que nuestros miembros puedan recibir la atención que necesitan. Con esto en mente, queríamos explicar qué significan las referencias y la autorización previa y cómo se aplican a los miembros de nuestro plan Medicare Advantage aquí en el condado de Monterey.
¿Qué son las referencias en Medicare Advantage?
En las organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMO) suelen existir ideas erróneas sobre cómo obtener la atención médica necesaria. Una de ellas sobre Aspire Health Plan es que se necesita una remisión para consultar a un especialista. Una remisión es una orden escrita de su médico para que usted consulte a un especialista o reciba ciertos servicios médicos. En Aspire Health Plan, no requerimos referencias para que usted pueda consultar a los especialistas cubiertos.
Sin embargo, algunos especialistas podrían requerir una derivación de su médico de cabecera (PCP). Esto es para garantizar que reciba la mejor atención. Siempre debe consultar con su PCP antes de consultar con un especialista para que pueda ayudarle a coordinar su atención.
¿Qué es la autorización previa en Medicare Advantage?
Los servicios médicos solicitados por su médico de cabecera o especialista pueden requerir autorización previa del plan. La autorización previa es una decisión del plan de salud que establece que un servicio de atención médica, plan de tratamiento, medicamento recetado o equipo médico duradero es médicamente necesario y, de lo contrario, estaría cubierto por Medicare. La autorización previa no pretende crear trámites ni barreras. Más bien, recopila la información necesaria para respaldar la cobertura de Medicare.
Generalmente, su médico de cabecera o especialista solicitará la autorización previa necesaria del plan. Sin embargo, es su responsabilidad asegurarse de que se haya otorgado la autorización previa antes de recibir cualquier servicio o procedimiento médico.
¿Por qué Aspire Health Plan necesita autorización previa?
El proceso de autorización previa le permite a Aspire revisar la necesidad de tratamiento médico o medicamentos para su afección. Su EOC describe detalladamente todos sus beneficios cubiertos y cualquier requisito de autorización previa que pueda corresponder.
¿Qué tipos de tratamientos médicos y medicamentos pueden necesitar autorización previa?
La siguiente es una lista de tratamientos médicos y medicamentos que pueden necesitar autorización previa:
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- Medicamentos que pueden ser peligrosos al combinarse con otros medicamentos
- Tratamientos médicos que tienen alternativas disponibles de menor costo, pero igualmente efectivas
- Tratamientos médicos y medicamentos que solo deben usarse para ciertas afecciones de salud.
- Tratamientos médicos y medicamentos que a menudo se usan de forma incorrecta o abusiva
- Medicamentos que se utilizan a menudo con fines cosméticos
¿Cómo obtengo una autorización previa?
Si su proveedor de atención médica está dentro de la red, iniciará el proceso de autorización previa. Si no utiliza un proveedor de atención médica dentro de la red de su plan, usted es responsable de obtener la autorización previa.
Para los miembros del plan Medicare Advantage de Aspire Health, entendemos que aún puedan tener preguntas. No se preocupen, ¡estamos aquí para ayudarles! Si tienen alguna pregunta sobre cómo obtener la atención que necesitan, comuníquese con Servicios para Miembros al (855) 570-1600.
Este artículo también aparece en la edición de verano de 2022 del boletín trimestral para miembros de Aspire Advocate. Puede acceder a la edición completa. aquí junto con números anteriores.
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