2026年計画文書

私たちは、お客様の健康情報の安全を確保するとともに、ご家族、ご友人、または大切な方（お客様の「代理人」）に、お客様に代わって意思決定を委ねる柔軟性を提供することに尽力しています。州法および連邦法では、代理人に委ねたい内容に応じて、異なるフォームの使用が義務付けられています。各フォームの目的を以下にまとめました。

健康情報の使用または開示の承認。
健康情報の利用または開示に関する承認フォームにご記入いただくと、ご指定の代理人が会員サービスにお電話で医療に関するご質問をすることができます。このフォームは、Aspire Health Planの会員である限り有効です。

のために使用します： 医療給付に関する質問、請求、請求書。

健康情報の使用または開示の承認（PDF）:  英語 | スペイン語

• このフォームは委任状（POA）に優先するものではありません。有効な委任状をお持ちの場合は、このフォームに記入しないでください。
• 補償の最初のリクエスト、苦情、または異議申し立てを提出する際にサポートが必要な場合は、別のフォームに記入する必要があります。
• このフォームは健康保険加入者であれば有効です
• この文書はいつでも撤回する権利があります

代表者選任届.
代理人選任フォームにご記入いただくと、ご指定の代理人が当社の薬局給付管理担当者であるMedImpactにお電話いただき、パートDの処方薬給付、請求、請求書についてご質問いただけます。また、パートCの給付については、このフォームを使用して、代理人がお客様に代わって異議申し立てや苦情を申し立てたり、初回の適用申請を行ったりすることもできます。このフォームは毎年更新していただく必要があります。

のために使用します： パート C の異議申し立て、苦情、補償決定、およびパート D の処方薬給付、請求、請求書、異議申し立て、苦情。

代表者選任情報フォームの記入手順（PDF）:  英語 | スペイン語

代表者選任届出書（PDF） 英語 | スペイン語

• このフォームでは、担当者が補償の初期のリクエスト、苦情、または異議申し立てについてのみサポートします。
• 医師は、あなたの代理人にならなくても、補償の請求や特定の異議申し立てを行うことができます。
• このフォームは1年間のみ有効です。
• このフォームには、あなたとあなたの代理人となる方の両方が署名する必要があります。
• フォームに記入したら、担当者と話をする前に、上記の該当するファックス番号または住所にファックスまたは郵送でフォームを送信する必要があります。
• この文書はいつでも撤回する権利があります

すでに持っている 委任状 （POA）？有効であることを確認してください
有効な POA には次の要件があります。

• エージェントの名前とエージェントとの関係を記入してください
• いつ有効になるかを明記する（例：「即時」） (NAIST) および どれくらい続くか
• いつでも撤回できる権利を含める
• 適切に署名され、公証または証人による証明が必要です