補償決定、異議申し立て、苦情

医療（パートC）の異議申し立て

医療費（パートC）に関する異議申し立ては、医療費適用決定通知の日付から65暦日以内に申請する必要があります。この期限を過ぎた場合、正当な理由があるときは、猶予期間を延長することがあります。正当な理由とは、重篤な病気のために当社にご連絡いただけなかった場合や、異議申し立ての期限について当社が誤った情報または不完全な情報を提供した場合などが挙げられます。

医療（パート C）控訴には 2 つの種類があります。

• 医療費支払い請求（パート C）の異議申し立て – 医療費請求を全部または一部拒否する医療費適用決定が行われた場合に、支払いを求めて行われる異議申し立て。
• 事前医療ケア（パート C）の異議申し立て – 医療ケアの適用決定により、医療処置または治療に対する適用が全面的または部分的に拒否された場合に、適用を求めて行う異議申し立て。

医療（パート C）の異議申し立ての審査と決定には、さまざまな時間枠があります。

• 標準請求支払 医療費（パートC） 異議申し立て：申請受付後60日以内に決定が下されます。審査結果は書面で通知されます。
• 標準サービス開始前医療（パートC）の異議申し立て：決定は、お客様の健康状態に応じて速やかに、遅くとも申請受領後30日以内に行われます。お客様と担当の医療提供者には、審査結果を記載した書簡が送付されます。Aspire Health Planは、追加情報が必要であり、期間の延長がお客様にとって有益である場合、審査期間を最大14日間延長することができます。延長の旨と、迅速な苦情申し立ての権利についてお知らせする書簡が送付されます。また、お客様と担当の医療提供者にも、審査結果を記載した書簡が送付されます。
• 迅速なサービス前医療ケア（パートC）不服申し立て：これは、通常の不服申し立てでは生命または健康に重大な危険が及ぶ可能性があり、または最大限の機能の回復を妨げる可能性があるため、迅速に（72時間以内に）決定を下さなければならない不服申し立てです。Aspire Health Planは、追加情報が必要であり、期間の延長がお客様にとって有益である場合、決定期間を最大14日間延長することができます。お客様と担当の医療提供者は、延長と迅速な苦情申し立ての権利に関する書面を受け取ります。また、決定に関する電話連絡と、審査結果を概説した書面もお客様と医療提供者に送付されます。既にサービスを受けており、請求の支払いのみについて不服申し立てされている場合は、「迅速な」審査を受けることはできません。

メディケア・パートB処方薬：診療所または在宅輸液で投与される注射薬、特定の予防接種、あるいは糖尿病検査用品の適用除外について異議を申し立てる場合、パートBの異議申し立てとして扱われます。パートBで適用される医薬品のリストについては、適用証明書類の第4章をご覧ください。

パート B の異議申し立ての審査と決定には、さまざまなタイムラインがあります。

• 標準パートB医薬品：お客様の健康状態に応じて迅速に決定いたしますが、申請受付後7日以内に決定いたします。ただし、このタイプの異議申し立ての場合、Aspire Health Planはメディケア・パートB医薬品に関する決定に時間をかけることはできませんのでご了承ください。
• 緊急パートB医薬品：これは、申請受付後72時間以内に迅速に決定を下さなければならない異議申し立てです。このタイプの異議申し立ての場合、Aspire Health Planはメディケア・パートB医薬品の決定に特別な時間をかけることはできませんのでご了承ください。

医療（パート C）またはパート B 処方薬の異議申し立てをリクエストする場合、または処理中の異議申し立てのステータスを確認する場合は、当社までご連絡ください。

コー​​ル
通話料無料： (855) 570-1600 （TTY 711）
場所： (831) 574-4938 （TTY 711）
これらの番号への通話は無料です。

営業時間は次のとおりです。
午前8時から午後8時まで、週7日

ファックス（FAX）
(831) 920-5903

書きます
Aspire Health Plan 担当者:
控訴・苦情処理部門
ラグズデールドライブ10番地、スイート101
モントレー、カリフォルニア州 93940

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