Aspire Healthのケアマネージャー、Vivian Roderick氏へのインタビュー
健康ニーズは人それぞれ異なり、医療システムを理解するのは容易ではありません。患者さんは、病気からの回復、慢性疾患の管理、あるいは入院後に自宅でのセルフケアに必要なケアやサービスを受けるのに苦労するかもしれません。Vivian Roderick氏（BSN、RN、ACM）のようなケアマネージャーは、高度なスキルを持ち、ケアのあらゆる側面を調整することができます。私たちはVivian氏にインタビューを行い、彼女の役割と、ケアマネージャーがモントレー郡のAspire Healthメディケアアドバンテージプラン加入者のケアのあらゆる側面をどのように調整しているのかについて詳しく話を聞きました。
あなたの経歴と、ケアマネジメントに携わることを決めた経緯と理由について教えてください。
看護師としてのキャリアは、集中治療室で未熟児のケアから始まりました。6年後、成人医療に転向し、病院や在宅医療の現場で働いた後、糖尿病、高血圧、心臓病、うっ血性心不全、慢性肺疾患、そして心臓発作や脳卒中からの回復期にある患者さんの慢性疾患ケアを提供する大規模クリニックのケアマネジメントプログラムのディレクターに就任しました。
ケアマネジメントの仕事を続けたのは、慢性疾患の管理に苦労している方々を自宅で指導し、サポートできることに非常にやりがいを感じたからです。新たな病気を抱えて入院から自宅へ移行し、セルフケアの教育を必要としている方々です。多くの患者さんは、医師から与えられる指示に簡単に混乱してしまいます。ご自身の病気や症状を改めて確認し、薬の服用理由と適切な服用方法を確認し、予約の手配を手伝い、そして最終的に回復への道へと導くための教育を提供するサポートが必要です。ケアマネージャーとしての私たちの目標は、教育とライフスタイルの行動変容を通して、患者さんが未知の世界を乗り越え、最適な健康状態を達成できるよう導き、最終的に転帰を改善することです。
ケアマネージャーとしての役割についてお話しください。慢性疾患を抱える方々にどのようなサポートを提供していますか？
最近、私の患者さんの一人が「ケアマネージャーは暗闇の中の光です」と言っていました。病気を経験した人は誰でも、医療制度の中でどのように生きていくかの難しさを知っています。ケアマネージャーは、医師とのケア調整、診察予約、薬の正しい服用方法の確認、患者さんと介護者への疾患管理に関する教育、そして新たな症状や悪化する症状への対応を継続的に行うことで、障壁や混乱を取り除きます。私たちは患者さんとの初回面談時にこれらの活動を行い、必要に応じてフォローアップのたびに軌道修正を行います。患者さんが新たな症状や悪化する症状を経験している場合は、適切な医師やヘルスコーチなどの必要な医療提供者に繋げ、介入します。例えば、糖尿病患者さんが血糖コントロールに苦労していて、適切な薬をすべて指示通りに服用している場合、栄養や健康的なライフスタイルの変化に関する教育を強化するために、ヘルスコーチへの紹介が適切かもしれません。経済的に困難な場合や、自宅で必要なリソースが不足している場合は、地域のリソースとの連携について、当院のソーシャルワーカーに紹介することも可能です。
ケアマネージャーは、Aspire Health Plan Medicare Advantage 会員をどのようにサポートしますか?
Aspire Healthでは、入院中の会員様、または救急外来（ED）を受診された会員様全員に連絡を取り、入院治療から自宅療養への移行をサポートいたします。また、会員様の中でもリスクの高い方を特定し、これらの方々には複雑な疾患の管理をサポートいたします。健康状態の悪化、検査値の異常、血圧や血糖値の上昇につながる可能性のある問題を早期に特定し、疾患予防に関する教育と症状管理のサポートを提供しています。必要に応じて、患者様のスケジュール調整や移動手段の手配、追加リソースの提供を行い、必要なケアを確実に受けられるようサポートいたします。
ケアマネージャーは、エンゲージメントスペシャリスト、ヘルスコーチ、ソーシャルワーカーなど、強化ケアチームの他のメンバーとどのように連携しますか?
当院の強化ケアチームは、ヘルスコーチ、ソーシャルワーカー、エンゲージメントスペシャリストで構成されています。必要に応じて、患者様を適切なチームメンバーにご紹介し、会員様一人ひとりのニーズに合わせた追加教育、ガイダンス、サポートを提供いたします。私たちの目標は、会員様が最適な結果を得られるよう、必要なサポートを提供することです。
長年にわたり、ヴィヴィアンは患者さんとの素晴らしい経験を数多く思い出します。「中には、長年一緒に仕事をしてきたので、まるで家族のような存在の患者さんもいます」と彼女は言います。「患者さんの難しい問題を解決し、健康だけでなく、精神社会的なウェルビーイングも向上させるような変化を起こせるよう導くことに喜びを感じています。私の仕事は単なる臨床的なものではないと思っています。重篤な慢性疾患を抱える患者さんのケアに困難を抱える介護者や患者さんに、精神的なサポートを提供することも必要なのです。」
「病気だけでなく、家庭環境にも関連した問題を抱えた患者さんがたくさんいます」と彼女は続けます。「ケアマネージャーとして、私たちは全体像を把握し、健康状態の悪化につながる要因を解決するために最善を尽くします。これには、患者さんの生活環境を大幅に変えることも含まれる場合があります。」彼女は、慢性疾患を抱え、何度も入院を繰り返し、さらに入院するリスクを抱えている患者さんの体験談を紹介しました。この患者さんには、家族が生活環境、食事、服薬管理体制を変える包括的なケアプランが必要でした。これらの変更が実施されると、患者さんの健康状態は改善し始め、最終的には病気や入院の回数が減少し、生活の質に良い影響を与えました。
「包括的なケアマネジメントはチームワークです」とヴィヴィアンは言います。「患者さん、介護者、医師、そしてケアマネージャーが全員関与し、チームとして協力して患者さんが自らの医療ニーズをコントロールできるように支援する必要があります。ケアマネージャーはこの仕事の中心であり、患者さんが最高のケアを受けられるようにすることがAspireの目標です。」
Aspire Healthメディケアアドバンテージプランの会員は、 強化されたケアチームケアマネージャーを含む。詳細については、(831) 644-7490までお電話ください。
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