紹介と事前承認について理解する

健康維持機構（HMO）では、必要な医療を受ける方法について誤解されていることがよくあります。Aspire Health Planに関する誤解の一つは、専門医の診察を受けるには紹介状が必要だというものです。紹介状とは、専門医の診察や特定の医療サービスを受けるために医師から発行される指示書です。 Aspire Health Plan では、対象となる専門医の診察を受けるために紹介状は必要ありません。

ただし、専門医によっては、かかりつけ医（PCP）からの紹介状が必要となる場合があります。これは、患者様が最善の治療を受けられるよう、必要な情報を提供するためです。専門医を受診する前に、必ずかかりつけ医にご相談ください。PCPが治療の調整をサポートいたします。

かかりつけ医（PCP）または専門医が依頼した医療サービスには、健康保険プランからの事前承認が必要となる場合があります。事前承認とは、医療サービス、治療計画、処方薬、または耐久医療機器が医学的に必要であり、本来であればメディケアの適用対象となると健康保険プランが判断することです。事前承認は「官僚主義」や障壁を設けることを目的としたものではありません。むしろ、メディケアの適用範囲を裏付けるために必要な情報を収集することを目的としています。

通常、かかりつけ医または専門医は、必要な事前承認を保険会社に申請します。ただし、医療サービスや処置を受ける前に、事前承認を得ていることを確認するのは、お客様の責任となります。

事前承認プロセスにより、Aspireはお客様の症状の治療において、医療処置や投薬がどの程度必要かを検討することができます。保険適用証明書（EOC）には、対象となるすべての給付内容と、適用される可能性のある事前承認要件がすべて記載されています。

事前の承認が必要となる可能性のある医療処置および医薬品のリストは次のとおりです。

• • 他の薬と併用すると安全でない可能性がある薬
  • コストは低いが、同等の効果を持つ代替医療が利用可能
  • 特定の健康状態にのみ使用すべき医療処置および医薬品
  • 誤用や乱用されることが多い医療行為や医薬品
  • 美容目的でよく使用される薬剤

ご利用の医療機関がネットワークに加入している場合は、事前承認手続きが開始されます。ご加入のプランのネットワークに加入していない医療機関をご利用の場合は、事前承認を取得する責任はお客様にあります。