국가 적용 범위 결정

2025년 6월 9일 이후 서비스 제공일이 있는 청구 건에 대해, 계약자는 NCD 240.9에 설명된 바와 같이 만성 폐쇄성 폐질환(COPD)으로 인한 만성 호흡 부전(CRF) 환자를 위한 가정용 비침습적 양압 환기(NIPPV)에 대한 청구를 지급해야 합니다.

자격을 갖추려면 환자는 호흡 보조 장치(RAD) 또는 가정용 기계식 인공호흡기(HMV)에 대한 특정 의학적 기준을 충족해야 합니다.

RAD 적용 기준:

• 처방된 산소를 투여받는 동안 깨어있는 시간 동안 이산화탄소 분압(PaCO₂)이 52mmHg 이상인 만성 폐쇄성 폐질환(COPD)으로 인한 만성 신부전(CRF) 진단; 
• 수면 무호흡증이 고탄산혈증의 주요 원인이 되어서는 안 됩니다.및
• RAD 보험은 다음과 같은 특징 중 하나를 가진 환자에게 최초 6개월 동안 백업 보험료 기능이 제공됩니다.
  • 안정형 만성폐쇄성폐질환(COPD) - 지난 2주 동안 새로운 증상이 나타나거나 악화되지 않았고 치료법에 변화가 없는 상태로 정의됩니다. or
  • 만성폐쇄성폐질환 악화로 입원 치료를 받은 후 퇴원 후 2주 이상 지속되는 고탄산혈증.
• 고강도 비침습적 인공호흡(NIV)을 견딜 수 없거나 의학적으로 부적절한 경우, 백업 속도 없이 RAD를 최초 6개월 동안 사용할 수 있는 조건이 다음과 같은 경우에 해당됩니다.
  • 처방된 산소를 투여받는 동안 깨어있는 시간 동안 이산화탄소 분압(PaCO₂)이 52mmHg 이상인 만성 폐쇄성 폐질환(COPD)으로 인한 만성 신부전(CRF) 진단; 
  • 수면 무호흡증은 고탄산혈증의 주요 원인이 아닙니다.
• 만성폐쇄성폐질환(COPD)으로 인한 급성 호흡부전 환자의 경우, 퇴원 즉시 RAD(백업율 기능 포함 또는 미포함)에 대한 보험 적용이 가능하며, 다음 조건을 충족해야 합니다.
  • 퇴원 24시간 전 이내에 RAD 또는 인공호흡기 치료가 필요함; 
  • 증상이 급격히 악화될 위험이 있습니다.

HMV 보장 기준:

• 처방된 산소를 투여받는 동안 깨어있는 시간 동안 이산화탄소 분압(PaCO₂)이 52mmHg 이상인 만성 폐쇄성 폐질환(COPD)으로 인한 만성 신부전(CRF) 진단; 
• 수면 무호흡증이 고탄산혈증의 주요 원인이 되어서는 안 됩니다. 
• 환자가 다음 조건 중 하나를 충족하는 경우 최초 6개월 동안 HMV(가정용 인공호흡기)에 대한 보험 적용이 가능합니다.
  • FiO₂가 36% 이상인 산소 치료가 필요한 경우; or
  • 하루 8시간 이상 인공호흡기 지원이 필요한 경우; or
  • 스스로 호흡할 수 없어 경보 장치와 내부 배터리 지원이 필요합니다. or
  • 백업 속도 기능을 갖춘 RAD의 성능을 넘어서는 요구 사항을 가지고 있습니다.
• 또한, 다음과 같은 환자는 퇴원 즉시 인공호흡기(HMV) 비용을 지원받을 수 있습니다.
  • 퇴원 24시간 전 인공호흡기 치료가 필요함; 
  • 증상이 급격히 악화되거나 PaCO₂ 수치가 증가할 위험이 있습니다.

지속적인 사용 요건:

지속적인 사용 요건에 따르면 해당 기기를 하루 최소 4시간 이상, 전체 사용일의 70% 이상 동안 사용해야 하며, 환자는 PaCO₂ 수치 감소 또는 증상 개선과 같은 임상적 호전을 보여야 합니다. 첫 해에는 두 번의 평가가 필요합니다. 첫 번째는 6개월 차에, 두 번째는 7개월에서 12개월 사이에 실시합니다.

이는 CMS 전송 문서 13374, NCD 240.9의 요약입니다.