보험 적용 결정, 이의 신청 및 불만 제기

의료 서비스(파트 C) 항소

의료비(파트 C) 이의신청은 의료비 보장 결정 통지서에 기재된 날짜로부터 65일 이내에 신청해야 합니다. 이 기한을 놓친 데에는 타당한 사유가 있을 경우, 기한을 연장해 드릴 수 있습니다. 타당한 사유에는 심각한 질병으로 인해 당사에 연락할 수 없었던 경우 또는 당사가 이의신청 기한에 대해 잘못되었거나 불완전한 정보를 제공한 경우가 포함됩니다.

의료비 청구(파트 C) 항소에는 두 가지 유형이 있습니다.

• 의료비 청구(파트 C) 이의 신청 – 의료비 청구가 전부 또는 일부 거부된 의료비 보장 결정에 따라 지급을 받기 위해 제기하는 이의 신청입니다.
• 사전 의료 서비스(파트 C) 이의 신청 – 의료 서비스 보장 결정이 내려져 의료 시술 또는 치료에 대한 보장이 전부 또는 일부 거부된 경우, 보장을 받기 위해 제기하는 이의 신청입니다.

의료비 청구(파트 C) 항소 심사 및 결정에는 각기 다른 기간이 있습니다.

• 표준 의료비 청구 지급(파트 C) 이의 신청: 요청 접수 후 60일 이내에 결정이 내려져야 합니다. 검토 결과는 서면으로 안내해 드립니다.
• 표준 사전 의료보험(파트 C) 이의 신청: 귀하의 건강 상태에 따라 가능한 한 신속하게 결정이 내려져야 하지만, 요청 접수 후 30일(달력일 기준) 이내에 결정이 내려져야 합니다. 검토 결과는 귀하와 담당 의료진에게 서면으로 통지됩니다. Aspire Health Plan은 추가 정보가 필요하고 기간 연장이 귀하에게 유리한 경우 최대 14일(달력일 기준)까지 결정 기한을 연장할 수 있습니다. 연장 사실 및 신속 이의 신청 권리에 대한 안내 서신이 발송됩니다. 검토 결과는 귀하와 담당 의료진에게 서면으로 통지됩니다.
• 신속한 “빠른” 사전 의료 서비스(파트 C) 이의 신청: 이의 신청은 일반적인 이의 신청 절차로 인해 생명이나 건강이 심각하게 위태로워지거나, 최대한의 기능 회복이 지연될 수 있으므로 72시간 이내에 신속하게 결정되어야 합니다. Aspire Health Plan은 추가 정보가 필요하고 시간 연장이 귀하에게 유리한 경우 최대 14일까지 결정 기한을 연장할 수 있습니다. 연장 및 신속 이의 신청 권리에 대한 안내 서신이 귀하와 담당 의료 제공자에게 발송됩니다. 또한, 결정에 대한 전화 안내와 검토 결과를 요약한 서신이 귀하와 담당 의료 제공자에게 발송됩니다. 이미 의료 서비스를 받았고 보험금 지급에 대해서만 이의 신청을 하는 경우에는 “신속” 심사가 제공되지 않습니다.

메디케어 파트 B 처방약: 의원이나 가정에서 투여되는 주사제, 특정 백신 접종, 또는 당뇨병 검사 용품에 대한 보장 거부에 대해 이의를 제기하는 경우, 해당 사례는 파트 B 이의 신청으로 처리됩니다. 파트 B에서 보장되는 약품 목록은 보장 증명서 4장을 참조하십시오.

파트 B 항소 심사 및 결정에는 각각 다른 일정이 있습니다.

• 표준 파트 B 약품: 귀하의 건강 상태에 따라 신속하게 결정이 내려질 수 있지만, 요청 접수 후 7일(달력일 기준) 이내에 결정됩니다. 이 유형의 이의 신청에 대해서는 Aspire Health Plan이 메디케어 파트 B 약품에 대한 결정을 내리는 데 추가 시간을 소요할 수 없다는 점을 유의하시기 바랍니다.
• 긴급 파트 B 약품 승인 요청: 이 요청은 접수 후 72시간 이내에 신속하게 결정되어야 합니다. 이 유형의 요청의 경우, Aspire Health Plan은 메디케어 파트 B 약품 승인에 대한 결정을 내리는 데 추가 시간을 소요할 수 없다는 점을 유의하시기 바랍니다.

의료비(파트 C) 또는 처방약(파트 B)에 대한 이의 신청을 하거나 진행 중인 이의 신청의 상태를 확인하려면 당사에 문의하십시오.

상담 예약 번호
수신자 부담 전화 : (855) 570-1600 (TTY 711)
위치 : (831) 574-4938 (TTY 711)
이 번호로 거는 전화는 무료입니다.

영업시간은 다음과 같습니다:
오전 8시부터 오후 8시까지, 주 7일

팩스
(831) 920-5903

쓰다
Aspire Health Plan 담당자님께:
이의신청 및 고충처리부
랙스데일 드라이브 10번지, 스위트 101
몬트레이, CA 93940

양식
이의 신청 및 불만 제기 양식(PDF):  영어  |  Español