What does HMO mean in Medicare?

HMO stands for Health Maintenance Organization. In an HMO Medicare Advantage plan, you typically need to use healthcare providers within the plan's network and select a primary care physician (PCP) who coordinates your care. You generally need referrals from your PCP to see specialists. HMO plans usually have lower premiums but less flexibility than other plan types.

What is a formulary in Medicare?

A formulary is the list of prescription drugs that your Medicare plan covers. Also called a 'drug list,' the formulary includes both brand-name and generic medications. Drugs are organized into different tiers, with each tier having different cost-sharing amounts. Plans must cover at least two drugs in each therapeutic category.

What does PCP stand for in Medicare plans?

PCP stands for Primary Care Physician. This is the main doctor you choose to coordinate your healthcare. In HMO plans, your PCP is your first point of contact for most healthcare needs and typically provides referrals to specialists. Your PCP helps ensure all your healthcare providers work together for your best care.

What is the difference between a co-payment and co-insurance?

A co-payment (or copay) is a fixed dollar amount you pay for a covered service, such as $20 for a doctor visit. Co-insurance is a percentage of the cost you pay for a covered service, such as 20% of the cost after you've met your deductible. Both are forms of cost-sharing between you and your health plan.

What is prior authorization in Medicare Advantage?

Prior authorization is when your Medicare Advantage plan requires approval before you receive certain services or medications. Your doctor must submit a request explaining why the service or drug is medically necessary. The plan reviews the request and approves or denies coverage based on their coverage rules. This helps ensure appropriate use of services and medications.

메디케어 용어 및 전문 용어 사전

항소

이의 신청은 메디케어, 메디케어 건강 보험 플랜 또는 메디케어 처방약 플랜에서 내린 보장 또는 지불 결정에 동의하지 않는 경우 취할 수 있는 조치입니다.

메디케어, 메디케어 건강 보험 또는 메디케어 약품 보험이 다음 중 하나를 거부하는 경우 이의를 제기할 권리가 있습니다.

본인이 받을 수 있어야 한다고 생각하는 의료 서비스, 물품, 품목 또는 처방약에 대한 요청
이미 제공받은 의료 서비스, 물품, 품목 또는 처방약에 대한 비용 청구 요청
의료 서비스, 용품, 품목 또는 처방약에 대해 지불해야 하는 금액을 변경해 달라는 요청

또한 메디케어, 메디케어 건강 보험 플랜 또는 메디케어 약품 플랜에서 본인이 여전히 필요하다고 생각하는 의료 서비스, 용품, 품목 또는 처방약에 대한 제공이나 비용 지불을 전부 또는 일부 중단하는 경우 이의를 제기할 수 있습니다.

혜택 기간

오리지널 메디케어는 병원 및 전문 요양 시설(SNF) 서비스 이용을 다음과 같이 측정합니다. 혜택 기간은 병원이나 SNF에 입원한 날부터 시작됩니다. 혜택 기간은 60일 연속으로 입원 치료(또는 SNF에서의 전문 치료)를 받지 않은 경우 종료됩니다. 한 혜택 기간이 종료된 후 병원이나 SNF에 입원하면 새로운 혜택 기간이 시작됩니다. 각 혜택 기간마다 입원 병원 공제액을 지불해야 합니다. 혜택 기간의 횟수에는 제한이 없습니다.

청구

본인이 의료보험이나 기타 건강보험에서 보장된다고 생각하는 항목이나 서비스를 받았을 때, 해당 보험사에 지불을 요청하는 서류를 말합니다.

공동보험

본인 부담금은 의료비 공제액을 지불한 후 남은 금액 중 본인이 부담해야 할 수 있는 금액입니다. 공동 부담금은 일반적으로 백분율(예: 20%)로 표시됩니다.

혜택 조정

두 개 이상의 건강 보험 플랜이 동일한 의료비 청구에 대해 지불 책임을 질 때 누가 먼저 지불해야 하는지 판단하는 방법.

코 페이

본인 부담금은 의사 진료, 병원 외래 진료, 처방전 발급 등 의료 서비스 또는 용품 비용 중 본인이 부담해야 하는 금액입니다. 일반적으로 본인 부담금은 백분율이 아닌 고정된 금액입니다. (예를 들어, 의사 진료나 처방전에 대해 10달러 또는 20달러를 지불할 수 있습니다.)

비용 분담

의료 서비스 또는 용품(예: 의사 진료, 병원 외래 진료 또는 처방약) 비용 중 본인이 부담해야 할 금액입니다. 이 금액에는 본인 부담금, 공동 보험금 및/또는 공제액이 포함될 수 있습니다.

보장 범위 결정 (파트 D)

메디케어 약물 플랜(약국이 아닌)에서 약물 혜택에 대해 내리는 첫 번째 결정에는 다음 사항이 포함됩니다.

특정 약품이 보험 적용 대상인지 여부
요청하신 약을 받기 위한 모든 요건을 충족하셨는지 여부
약을 구입하는 데 얼마를 지불해야 하나요?
요청 시 계획 규칙에 대한 예외를 허용할지 여부

약품 보험사는 신속하게 결정을 내려야 합니다(일반 요청의 경우 72시간, 긴급 요청의 경우 24시간). 보험사의 보장 결정에 동의하지 않는 경우, 다음 단계는 이의 신청입니다.

보장 공백 (메디케어 처방약 보장)

재난적 의료비 보장을 받을 자격이 될 만큼 충분한 금액을 지출할 때까지 처방약에 대해 더 높은 본인 부담금을 지불해야 하는 기간을 말합니다. 이 보장 공백 기간(일명 "도넛 홀")은 본인과 보험사가 해당 연도에 처방약에 대해 일정 금액을 지불한 시점부터 시작됩니다.

신뢰할 수 있는 보험(메디갭)

기존 건강 보험 가입 내역을 활용하여 메디갭 보험의 기존 질환 대기 기간을 단축할 수 있습니다.

신뢰할 수 있는 처방약 보험

(예를 들어 고용주나 노동조합에서 제공하는) 처방약 보험은 평균적으로 메디케어의 표준 처방약 보험만큼의 보장을 제공할 것으로 예상됩니다. 메디케어 자격이 생길 당시 이러한 종류의 보험에 가입되어 있던 사람들은 나중에 메디케어 처방약 보험에 가입하기로 결정하더라도 일반적으로 불이익 없이 해당 보험을 유지할 수 있습니다.

공제액

메디케어, 처방약 보험 또는 기타 보험이 지급을 시작하기 전에 본인이 의료비 또는 처방약 비용을 부담해야 하는 금액입니다.

보건 복지부(HHS)

메디케어, 건강보험시장, 메디케이드, 아동 건강보험 프로그램(CHIP) 등 모든 미국인의 건강을 보호하기 위한 프로그램을 관리하는 CMS를 감독하는 연방 기관입니다.

약물 목록

처방약 보험이나 처방약 혜택을 제공하는 다른 보험 플랜에서 보장하는 처방약 목록입니다. 이 목록은 약품 목록(formulary)이라고도 합니다.

내구성있는 의료 장비

보행기, 휠체어, 병원 침대와 같이 의사가 가정에서 사용하도록 처방한 특정 의료 장비.

고용주 또는 노동조합 퇴직자 계획

직원, 전 직원 및 그 가족에게 건강 및/또는 약물 보험 혜택을 제공하는 플랜입니다. 이러한 플랜은 본인(또는 배우자)의 현재 또는 이전 고용주 또는 직원 단체를 통해 제공됩니다.

말기 신장 질환(ESRD)

정기적인 투석이나 신장 이식이 필요한 영구적인 신부전.

예외

메디케어 처방약 보장 결정의 한 유형입니다. 약품 목록 예외는 약품 플랜이 약품 목록에 없는 약품을 보장하거나 보장 규칙을 면제하기로 결정하는 것입니다. 등급 예외는 약품 플랜이 비선호 약품 등급에 속하는 약품에 대해 더 낮은 가격을 책정하기로 결정하는 것입니다. 예외를 신청해야 하며, 담당 의사 또는 처방권자는 예외에 대한 의학적 이유를 설명하는 서면 진술서를 제출해야 합니다.

추가 도움말

저소득층 사람들이 메디케어 처방약 프로그램 비용(보험료, 자기부담금, 공동부담금 등)을 부담하는 데 도움을 주는 메디케어 프로그램입니다.

처방집

처방약 보험이나 처방약 혜택을 제공하는 다른 보험 플랜에서 보장하는 처방약 목록입니다. 약품 목록이라고도 합니다.

제네릭 의약품

제네릭 의약품은 브랜드 의약품과 동일한 유효 성분을 함유한 처방약입니다. 일반적으로 제네릭 의약품은 브랜드 의약품보다 가격이 저렴합니다. 미국 식품의약국(FDA)은 제네릭 의약품이 브랜드 의약품과 안전성 및 효능이 동일하다고 평가합니다.

불만

메디케어 건강 보험 또는 메디케어 약품 보험의 진료 방식에 대한 불만 사항이 있을 경우, 예를 들어 보험사에 전화하는 데 문제가 있거나 담당 직원의 태도가 마음에 들지 않을 경우 불만 제기(grimance)를 할 수 있습니다. 하지만 보험사가 특정 서비스, 의료 용품 또는 처방전에 대한 보험 적용을 거부하는 경우에는 항소(appeal)를 제기해야 합니다.

단체 건강 보험

일반적으로 고용주 또는 직원 단체가 제공하는 건강 보험 플랜으로, 직원과 그 가족에게 의료 보장을 제공합니다.

보장 발행 권리(일명 "메디갭 보호")

법적으로 보험회사가 메디갭 보험을 판매 또는 제공해야 하는 특정 상황에서 여러분이 갖는 권리입니다. 이러한 경우, 보험회사는 메디갭 보험 가입을 거부하거나, 기존 질환을 제외하는 등의 조건을 붙일 수 없으며, 과거 또는 현재의 건강 문제로 인해 메디갭 보험료를 더 높게 책정할 수도 없습니다.

의료인

의료 서비스를 제공할 수 있도록 허가받은 개인 또는 기관. 의사, 간호사, 병원 등이 의료 서비스 제공자의 예입니다.

가정 방문 간호 기관

가정 방문 의료 서비스를 제공하는 기관.

가정 건강 관리

의사가 수립한 치료 계획에 따라 환자가 가정에서 받을 수 있도록 의사가 결정한 의료 서비스 및 용품을 메디케어에서 보장합니다. 메디케어는 의사의 처방에 따른 제한적인 가정 의료 서비스만 보장합니다.

수용소

말기 환자를 돌보는 특별한 방법입니다. 호스피스 케어는 환자의 의학적, 신체적, 사회적, 정서적, 영적 요구를 모두 충족하는 팀 중심의 접근 방식을 취합니다. 또한 환자의 가족이나 간병인에게도 지원을 제공합니다.

병원 치료(입원)

급성기 치료 병원, 응급 의료 접근 병원, 입원 재활 시설, 장기 요양 병원, 적격 연구 연구의 일환으로 제공되는 입원 치료 및 정신 건강 관리에서 받는 치료.

병원 외래 진료실

응급실, 관찰실, 수술센터, 통증 클리닉 등 외래 환자들이 진료를 받는 병원의 일부.

독립 검토자

메디케어 건강 보험이나 메디케어 처방약 보험과는 아무런 관련이 없는 기관(독립 심사 기관, IRE라고도 함)입니다. 메디케어는 가입자가 보험사의 지급 또는 보장 결정에 이의를 제기하거나 보험사가 적시에 이의 제기 결정을 내리지 않을 경우, 해당 사례를 검토하기 위해 IRE와 계약을 맺습니다.

초기 보장 한도

연간 자기부담금을 충족하고 나면, 가입하신 보험 플랜의 최대 본인부담금(또는 초기 보장 한도)에 도달할 때까지 보장 대상 약품마다 본인부담금 또는 공동부담금을 지불하게 됩니다. 그 후에는 보험 플랜의 보장 공백 기간(일명 "도넛 홀")에 진입하게 됩니다.

네트워크 내

특정 보험 플랜 가입자에게 할인된 가격으로 의료 서비스와 물품을 제공하기로 동의한 의사, 병원, 약국 및 기타 의료기관을 네트워크라고 합니다. 일부 보험 플랜에서는 네트워크 내 의사, 병원, 약국 및 기타 의료기관에서 진료를 받은 경우에만 보장이 적용됩니다.

입원 치료

병원이나 요양원과 같은 의료 시설에 입원했을 때 받는 의료 서비스.

입원 환자 병원 서비스

병원에 입원하면 받을 수 있는 서비스에는 병상 및 식사, 간호 서비스, 진단 또는 치료 서비스, 의료 또는 외과 서비스 등이 포함됩니다.

입원 재활 시설

입원 환자에게 집중 재활 프로그램을 제공하는 병원 또는 병원의 일부.

장기 치료

옷 입기나 목욕하기와 같은 기본적인 일상생활 활동을 스스로 수행할 수 없는 사람들에게 제공되는 의료 및 비의료적 서비스를 말합니다. 장기 지원 및 서비스는 가정, 지역사회, 요양원 또는 노인 요양 시설에서 제공될 수 있습니다. 장기 지원 및 서비스는 모든 연령대에서 필요할 수 있습니다. 메디케어와 대부분의 건강 보험은 장기 요양 비용을 보장하지 않습니다.

장기요양병원

급성기 치료 병원은 평균 25일 이상 입원하는 환자를 치료합니다. 대부분의 환자는 중환자실이나 집중치료실에서 전원됩니다. 제공되는 서비스에는 종합 재활, 호흡기 치료, 두부 외상 치료 및 통증 관리가 포함됩니다.

장기 요양 옴부즈맨

요양원 및 노인생활시설 거주자들을 위한 독립적인 옹호자(지원자)로서, 거주자와 시설 간의 문제 해결을 위해 노력합니다. 이들은 해당 지역의 가정 방문 간호 기관에 대한 정보를 제공할 수도 있습니다.

메디 케이드

메디케이드(Medicaid)는 소득과 자원이 제한적인 일부 사람들의 의료비 부담을 덜어주는 연방 및 주 공동 프로그램입니다. 메디케이드 프로그램은 주마다 다르지만, 메디케어(Medicare)와 메디케이드 모두에 자격이 있는 경우 대부분의 의료비가 지원됩니다.

의학적 긴급 상황

장애나 사망을 예방하기 위해 즉각적인 치료가 필요한 부상이나 질병이 있다고 판단될 때.

의학적으로 필요한

질병, 부상, 질환 또는 그 증상을 예방, 진단 또는 치료하는 데 필요한 의료 서비스 또는 물품으로서, 인정된 의학적 기준을 충족하는 것.

메디 케어

Medicare는 65세 이상, 장애가 있는 특정 젊은 사람, 말기 신장 질환(투석 또는 이식이 필요한 영구 신부전, 때때로 ESRD라고 함) 환자를 위한 연방 건강 보험 프로그램입니다.

메디케어 어드밴티지 플랜(파트 C)

메디케어 어드밴티지 플랜은 메디케어와 계약을 맺은 민간 보험 회사가 제공하는 메디케어 건강 보험 플랜의 한 종류로, 파트 A와 파트 B의 모든 혜택을 제공합니다.

메디케어 어드밴티지 플랜에는 건강 유지 기구(HMO), 선호 의료기관 조직(PPO), 민간 의료비 지불 방식 플랜, 특수 요구 플랜 및 메디케어 의료 저축 계좌 플랜이 포함됩니다.

메디케어 어드밴티지 플랜에 가입하신 경우, 메디케어 서비스는 해당 플랜을 통해 제공되며 기존 메디케어에서 지급되지 않습니다. 대부분의 메디케어 어드밴티지 플랜은 처방약 보장 혜택을 제공합니다.

메디케어 어드밴티지 처방약(MA-PD) 플랜

메디케어 처방약 보장(파트 D), 파트 A 및 파트 B 혜택을 하나의 플랜으로 제공하는 메디케어 어드밴티지 플랜입니다.

메디케어 승인 금액

기존 메디케어 제도에서는 의사 또는 의료 제공자가 보험사에 청구할 수 있는 금액을 이 금액으로 지급합니다. 이 금액은 의사 또는 의료 제공자가 실제로 청구하는 금액보다 적을 수 있습니다. 메디케어는 이 금액의 일부를 지급하고 나머지 차액은 본인이 부담해야 합니다.

메디케어 승인 공급업체

메디케어로부터 의료 품목이나 서비스를 제공할 수 있도록 인증받은 회사, 개인 또는 기관을 말합니다. 단, 병원이나 전문 요양 시설에 입원 중인 환자는 제외합니다.

메디케어 인증 제공업체

메디케어 승인을 받은 의료 서비스 제공자(예: 가정 간호 기관, 병원, 요양원, 투석 시설)를 말합니다. 의료 서비스 제공자는 주 정부 기관에서 실시하는 검사를 통과해야 메디케어 승인 또는 "인증"을 받습니다. 메디케어는 인증된 의료 서비스 제공자가 제공하는 진료에 대해서만 비용을 부담합니다.

메디케어 혜택 조정 계약업체

메디케어를 대행하여 메디케어 가입자가 보유하고 있을 수 있는 다른 유형의 보험 또는 보장에 대한 정보를 수집 및 관리하고, 해당 보장이 메디케어 지급 전 또는 후에 적용되는지 여부를 판단하는 회사입니다.

메디케어 비용 플랜

일부 지역에서 이용 가능한 메디케어 건강 보험 플랜의 한 종류입니다. 메디케어 비용 플랜(Medicare Cost Plan)에 가입하면, 진료 의뢰서 없이 플랜 네트워크 외의 의료기관에서 진료를 받을 경우, 메디케어에서 보장하는 진료비는 오리지널 메디케어(Original Medicare)를 통해 지급됩니다 (비용 플랜은 응급 진료 또는 긴급하게 필요한 진료에 대한 비용을 부담합니다).

메디케어 건강 유지 기구(HMO) 플랜

미국 일부 지역에서 이용 가능한 메디케어 어드밴티지 플랜(파트 C)의 한 유형입니다. 대부분의 HMO에서는 응급 상황을 제외하고는 플랜에 등록된 의사, 전문의 또는 병원만 이용할 수 있습니다. 또한 대부분의 HMO에서는 주치의의 진료 의뢰서가 필요합니다.

메디케어 건강 보험

메디케어와 계약을 맺은 민간 회사가 메디케어 가입자에게 파트 A와 파트 B 혜택을 제공하는 플랜입니다. 메디케어 건강 플랜에는 모든 메디케어 어드밴티지 플랜, 메디케어 비용 플랜, 시범/시범 프로그램, 노인 종합 의료 프로그램(PACE)이 포함됩니다.

메디케어 의료 저축 계좌(MSA) 플랜

MSA 플랜은 높은 자기부담금이 있는 메디케어 어드밴티지 플랜과 은행 계좌를 결합한 형태입니다. 이 플랜은 메디케어에서 지급되는 금액을 계좌에 입금합니다. 계좌에 있는 금액으로 의료비를 지불할 수 있지만, 자기부담금에는 메디케어에서 보장하는 항목만 포함됩니다. 입금액은 일반적으로 자기부담금보다 적기 때문에, 메디케어 보장이 시작되기 전에 일정 금액을 본인 부담으로 지불해야 하는 경우가 많습니다.

메디케어 파트 A(병원 보험)

파트 A는 입원 치료, 전문 간호 시설에서의 치료, 호스피스 치료 및 일부 가정 간호 서비스를 포함합니다.

메디케어 파트 B(의료 보험)

파트 B는 특정 의사의 진료, 외래 환자 진료, 의료 용품 및 예방 서비스를 보장합니다.

메디케어 플랜

오리지널 메디케어 외의 다른 방법으로 메디케어 건강 보험 또는 처방약 보험 혜택을 받는 것을 의미합니다. 이 용어에는 모든 메디케어 건강 보험 플랜과 메디케어 처방약 플랜이 포함됩니다.

메디케어 선호 의료기관 네트워크(PPO) 플랜

일부 지역에서 이용 가능한 메디케어 어드밴티지 플랜(파트 C)의 한 유형으로, 플랜 네트워크에 속한 의사, 병원 및 기타 의료 서비스 제공자를 이용하면 보험료가 할인됩니다. 네트워크 외부의 의사, 병원 및 의료 서비스 제공자를 이용할 경우 추가 비용이 발생합니다.

메디케어 처방약 보장(파트 D)

메디케어 가입자라면 누구나 추가 비용을 내고 처방약에 대한 선택적 혜택을 받을 수 있습니다. 이 서비스는 메디케어에서 승인한 보험 회사 및 기타 민간 기업에서 제공합니다.

메디케어 처방약 플랜(파트 D)

메디케어 파트 D는 오리지널 메디케어, 일부 메디케어 비용 부담 플랜, 일부 메디케어 민간 서비스 플랜, 그리고 메디케어 의료 저축 계좌 플랜에 처방약 보장 혜택을 추가합니다. 이러한 플랜은 메디케어의 승인을 받은 보험 회사 및 기타 민간 기업에서 제공합니다. 메디케어 어드밴티지 플랜 또한 메디케어 처방약 플랜과 동일한 규정을 따르는 처방약 보장 혜택을 제공할 수 있습니다.

메디케어 민간 수수료 지불 방식(PFFS) 플랜

메디케어 어드밴티지 플랜(파트 C)의 한 유형으로, 기존 메디케어 가입자와 마찬가지로 의사나 병원의 동의만 있다면 어느 곳이든 의료 서비스를 받을 수 있습니다. 플랜에서 의사와 병원에 지급할 금액과 가입자가 부담해야 할 금액을 결정합니다. 민간 의료 서비스 플랜(Fee-For-Service Plan)은 기존 메디케어와는 매우 다르므로 의료 서비스를 이용할 때 플랜 규정을 꼼꼼히 따라야 합니다. 민간 의료 서비스 플랜에 가입하면 기존 메디케어보다 메디케어 적용 대상 혜택에 대해 더 많거나 적은 금액을 부담할 수 있습니다.

메디 케어 저축 프로그램

저소득층 및 자원이 부족한 사람들이 메디케어 보험료, 공제액 및 공동 부담금의 일부 또는 전부를 지불할 수 있도록 지원하는 메디케이드 프로그램입니다.

메디케어 선택

메디갭 보험의 한 종류로, 모든 혜택을 받으려면 해당 보험 네트워크 내의 병원과 경우에 따라서는 의사를 이용해야 할 수 있습니다.

메디케어 특별 요구 플랜(SNP)

메디케어 어드밴티지 플랜(파트 C)의 특별한 유형으로, 메디케어와 메디케이드를 모두 보유한 사람, 요양원에 거주하는 사람, 특정 만성 질환을 가진 사람 등 특정 그룹의 사람들에게 보다 집중적이고 전문적인 의료 서비스를 제공합니다.

메디케어 요약 통지(MSN)

의사 또는 의료 제공자가 오리지널 메디케어 파트 A 또는 파트 B 서비스에 대한 청구서를 제출한 후 받게 되는 통지서입니다. 이 통지서에는 의사 또는 의료 제공자가 청구한 항목, 메디케어 승인 금액, 메디케어 지급액, 그리고 본인이 부담해야 할 금액이 설명되어 있습니다.

메디갭 기본 혜택

메디갭 보험은 모두 파트 A 및 파트 B 본인 부담금, 수혈, 그리고 기존 메디케어에서 보장하지 않는 추가 입원 혜택 등을 의무적으로 보장해야 합니다.

메디갭 가입 기간

연방법에 따라 6개월 동안 한 번만 적용되는 기간으로, 거주하는 주에서 판매되는 모든 메디갭 보험 상품을 자유롭게 선택할 수 있습니다. 이 기간은 메디케어 파트 B에 가입한 첫 달부터 시작되며, 만 65세 이상이어야 합니다. 이 기간 동안에는 과거 또는 현재의 건강 문제로 인해 메디갭 보험 가입이 거부되거나 더 높은 보험료가 부과되지 않습니다. 일부 주에서는 주법에 따라 추가적인 가입 기간이 있을 수 있습니다.

메디갭 정책

메디케어 보충 보험은 민간 보험 회사에서 판매하며, 기존 메디케어 보장 범위의 "공백"을 메워줍니다.

다수 고용주 계획

일반적으로 두 개 이상의 고용주가 공동으로 후원하는 단체 건강 보험입니다.

네트워크 약국

특정 메디케어 플랜 가입자에게 할인된 가격으로 서비스와 약품을 제공하기로 합의한 약국들입니다. 일부 메디케어 플랜에서는 네트워크 약국에서 처방전을 조제받아야만 약값이 보장됩니다.

선호하지 않는 약국

메디케어 약물 플랜 네트워크에 속해 있지만, 지정 약국은 아닌 약국을 말합니다. 지정 약국 대신 비지정 약국에서 처방약을 조제받으면 본인 부담금이 더 높아질 수 있습니다.

선택적 추가 혜택

메디케어에서 보장하지 않지만, 메디케어 건강 보험 플랜에서 제공할 수 있는 서비스입니다. 이러한 서비스가 포함된 플랜에 가입하면 해당 서비스를 구매할 수 있습니다. 이러한 혜택을 구매하기로 선택하면 일반적으로 보험료, 본인 부담금 및/또는 공동 부담금 형태로 직접 비용을 지불하게 됩니다. 이러한 서비스는 개별적으로 또는 서비스 그룹으로 제공될 수 있으며, 각 메디케어 건강 보험 플랜마다 다를 수 있습니다.

오리지널 메디 케어

오리지널 메디케어는 정부가 의료 서비스 제공자에게 직접 파트 A 및/또는 파트 B 혜택에 대한 비용을 지불하는 방식의 의료 보험입니다.

네트워크 외부

메디케어 어드밴티지 플랜에서 제공될 수 있는 혜택 중 하나입니다. 일반적으로 이 혜택을 통해 플랜에 포함된 의료 네트워크 외의 의료기관에서 서비스를 받을 수 있습니다. 다만, 네트워크 외 의료기관을 이용할 경우 본인 부담금이 더 높을 수 있습니다.

본인 부담 비용

메디케어나 기타 보험의 적용을 받지 못하기 때문에 본인이 직접 부담해야 하는 의료비 또는 처방약 비용.

외래 병원 진료

의사의 입원 처방 없이 병원에서 받는 의료 또는 외과적 치료를 외래 진료라고 합니다. 외래 진료에는 응급실 진료, 경과 관찰, 외래 수술, 검사실 검사, 엑스레이 촬영 등이 포함될 수 있습니다. 병원에서 하룻밤을 보내더라도 외래 진료로 간주될 수 있습니다.

오버 카운터

일반의약품(OTC)은 의료 전문가의 진료 없이 일반인이 안전하고 효과적으로 사용할 수 있는 의약품 및 건강 관련 용품입니다. 대표적인 일반의약품으로는 처방전 없이 구입할 수 있는 진통제, 비타민, 감기약, 구급용품 등이 있습니다.

패널티

메디케어 파트 B 또는 메디케어 약품 플랜(파트 D)에 처음 가입 자격이 생겼을 때 가입하지 않으면 매달 보험료에 추가되는 금액입니다. 메디케어 혜택을 받는 동안 이 추가 금액을 납부해야 합니다. 단, 몇 가지 예외 사항이 있습니다.

약국 네트워크

특정 메디케어 플랜 가입자에게 할인된 가격으로 서비스와 약품을 제공하기로 합의한 약국들입니다. 일부 메디케어 플랜에서는 네트워크 약국에서 처방전을 조제받아야만 약값이 보장됩니다.

현장 서비스 옵션

건강 유지 기구(HMO)에서 이 옵션을 선택하면 추가 비용을 지불하고 플랜에 포함되지 않은 의사와 병원을 이용할 수 있습니다.

기존 질환

새로운 건강 보험 적용 시작일 이전에 앓았던 건강 문제.

선호하는 약국

메디케어 약물 플랜 네트워크에 속한 약국을 선호 약국이라고 합니다. 선호 약국에서 처방약을 조제받으면 비선호 약국에서 조제받을 때보다 본인 부담금이 낮아집니다.

프리미엄

건강보험이나 처방약 보장을 위해 메디케어, 보험 회사 또는 의료보험 플랜에 정기적으로 납부하는 금액.

예방 서비스

질병을 예방하거나 치료 효과가 가장 좋을 가능성이 높은 초기 단계에서 질병을 발견하기 위한 의료 서비스 (예: 예방 서비스에는 자궁경부암 검사, 독감 예방 접종, 유방암 검진 등이 포함됩니다).

일차 진료 의사

대부분의 건강 문제에 대해 가장 먼저 찾는 의사입니다. 주치의는 환자가 건강을 유지하는 데 필요한 치료를 받을 수 있도록 도와줍니다. 또한 환자의 치료에 대해 다른 의사나 의료 제공자와 상담하고 필요한 경우 다른 의료기관으로 의뢰하기도 합니다. 많은 메디케어 어드밴티지 플랜에서는 다른 의료 제공자를 만나기 전에 반드시 주치의를 먼저 만나야 합니다.

사전 승인

메디케어 약품 플랜의 승인이 필요할 수 있으며, 이는 처방약을 조제받아 플랜의 보장을 받기 위한 절차입니다.

노인을 위한 종합적인 돌봄 프로그램(PACE)

PACE는 메디케어와 메디케이드에서 보장하는 모든 의료 서비스와 더불어, 다학제 팀이 판단한 개인의 필요에 따른 추가적인 의학적으로 필요한 의료 서비스까지 제공하는 특별한 유형의 건강 보험입니다. PACE는 요양원 서비스가 필요하지만 지역사회에서 생활할 수 있는 허약한 노인들을 위한 프로그램입니다. PACE는 의료, 사회복지, 장기요양 서비스와 처방약 보장을 통합적으로 제공합니다.

리퍼럴

주치의가 전문의 진료 또는 특정 의료 서비스를 받기 위해 발급하는 서면 처방전입니다. 많은 건강 관리 기구(HMO)에서는 주치의 이외의 다른 의사에게 진료를 받기 전에 진료 의뢰서를 받아야 합니다. 진료 의뢰서 없이 진료를 받으면 보험사에서 진료비를 지급하지 않을 수 있습니다.

종교적 비의료 의료기관

병원이나 전문 요양 시설에서의 치료가 필요하지만, 그러한 치료가 종교적 신념과 양립할 수 없는 사람들에게 비의료적 의료 용품 및 서비스를 제공하는 시설.

보조 지불자

의료비 청구 시 두 번째로 지급하는 보험 정책, 계획 또는 프로그램입니다. 상황에 따라 메디케어, 메디케이드 또는 기타 보험이 될 수 있습니다.

서비스 가능 지역

건강 보험 플랜에서 가입을 허용하는 지리적 영역을 말합니다. 거주지를 기준으로 가입 자격을 제한하는 경우, 해당 영역은 일반적인 진료(응급 상황이 아닌 경우)를 받을 수 있는 지역이기도 합니다. 플랜의 서비스 영역을 벗어나 이사하면 가입이 취소될 수 있습니다.

숙련된 간호 서비스

정맥 주사와 같은 처치는 등록된 간호사나 의사만이 시행할 수 있습니다.

전문 요양 시설(SNF)

숙련된 간호 서비스를 제공할 수 있는 인력과 장비를 갖춘 요양 시설이며, 대부분의 경우 숙련된 재활 서비스와 기타 관련 의료 서비스도 제공합니다.

전문 간호 시설에서의 치료

전문 간호 시설(SNF)에서 숙련된 간호 및 재활 서비스가 매일 지속적으로 제공됩니다.

주 건강 보험 지원 프로그램(SHIP)

연방 정부의 지원을 받아 메디케어 수혜자에게 무료 지역 건강 보험 상담을 제공하는 주 정부 프로그램입니다.

주정부 약국 지원 프로그램(SPAP)

재정적 필요, 연령 또는 건강 상태를 기준으로 의약품 보험료 지원을 제공하는 주정부 프로그램입니다.

단계별 치료

일부 메디케어 처방약 플랜에서 사용하는 보장 규칙으로, 플랜에서 처방약을 보장하기 전에 해당 질환을 치료하기 위해 하나 이상의 유사하고 저렴한 약물을 시도해야 하는 규칙입니다.

원격 진료

환자가 있는 곳과 다른 장소에 있는 의료인이 컴퓨터, 전화, 텔레비전과 같은 통신 시스템을 사용하여 환자에게 제공하는 의료 또는 기타 건강 서비스.

계층

약물은 그룹별로 가격이 다릅니다. 낮은 등급의 약물은 높은 등급의 약물보다 가격이 저렴합니다.

TRICARE

현역 및 퇴역 군인과 그 가족을 위한 의료 프로그램.

TTY

TTY(텔레타이프라이터)는 청각 장애가 있거나 난청이 있거나 심각한 언어 장애가 있는 사람들이 사용하는 통신 장치입니다. TTY가 없는 사람들은 메시지 중계 센터(MRC)를 통해 TTY 사용자와 통신할 수 있습니다. MRC에는 TTY 메시지를 송수신하고 통역하는 TTY 운영자가 있습니다.

긴급히 필요한 치료

갑작스러운 질병이나 부상으로 인해 즉각적인 치료가 필요하지만 생명에 지장이 없는 경우, 메디케어 의료보험 서비스 지역 외에서 받는 진료에 대해 의료보험이 비용을 부담해야 합니다. 집으로 돌아갈 때까지 기다렸다가 보험 적용 의사에게 진료를 받는 것이 안전하지 않다면, 의료보험에서 해당 진료비를 지불해야 합니다.

용어 해설

항소