2026년 계획 문서

저희는 귀하의 의료 정보를 안전하게 보호하는 동시에, 가족, 친구 또는 사랑하는 사람, 즉 "대리인"을 지정하여 귀하를 대신하여 결정을 내릴 수 있도록 유연성을 제공하기 위해 최선을 다하고 있습니다. 주 및 연방 법률에 따라 대리인이 귀하를 대신하여 취할 조치에 따라 사용해야 하는 양식이 다릅니다. 각 양식의 용도는 아래에 설명되어 있습니다.

건강 정보의 사용 또는 공개에 대한 승인.
건강 정보 사용 또는 공개 동의서를 작성하시면 지정된 대리인이 회원 서비스 센터에 전화하여 의료 관련 질문을 할 수 있습니다. 이 양식은 Aspire Health Plan 회원으로 가입되어 있는 동안 유효합니다.

사용: 의료 혜택 관련 문의, 청구 및 청구서.

건강 정보 이용 또는 공개 승인서(PDF):  영어 | Español

• 이 양식은 위임장(POA)을 무효화하지 않습니다. 유효한 위임장이 있는 경우 이 양식을 작성하지 마십시오.
• 보험 적용 범위 신청, 불만 제기 또는 항소에 대한 도움이 필요하시면 별도의 양식을 작성하셔야 합니다.
• 이 양식은 귀하가 건강 보험 가입자인 동안 유효합니다.
• 귀하는 언제든지 이 문서를 철회할 권리가 있습니다.

대리인 임명 양식.
대리인 지정서를 작성하시면 지정된 대리인이 당사의 약품 혜택 관리 기관인 MedImpact에 전화하여 파트 D 처방약 혜택, 청구 또는 청구서에 대한 질문을 할 수 있습니다. 파트 C 혜택의 경우, 이 양식을 통해 승인된 대리인이 귀하를 대신하여 이의 신청이나 불만을 제기하거나 최초 보장 요청을 할 수도 있습니다. 이 양식은 매년 갱신해야 합니다.

사용: 파트 C 항소, 불만 제기 및 보장 결정, 그리고 파트 D 처방약 혜택, 청구, 청구서, 항소 또는 불만 제기.

대리인 지정 정보 양식 안내 (PDF):  영어 | Español

대리인 지정 정보 양식 (PDF): 영어 | Español

• 이 양식을 사용하면 담당자가 초기 보험 적용 요청, 불만 사항 또는 항소에 대해서만 도움을 드릴 수 있습니다.
• 담당 의사는 환자 대리인이 아니더라도 보험 적용 요청을 하고 특정 이의 신청을 제기할 수 있습니다.
• 이 양식은 1년간만 유효합니다.
• 이 양식에는 본인과 본인을 대리할 사람 모두 서명해야 합니다.
• 양식을 작성하신 후에는 담당자와 통화하기 전에 위에 명시된 팩스 번호 또는 주소로 팩스 또는 우편으로 제출해 주셔야 합니다.
• 귀하는 언제든지 이 문서를 철회할 권리가 있습니다.

이미 위임장 위임장(POA)인가요? 유효한지 확인하세요.
유효한 위임장은 다음 조건을 충족해야 합니다.

• 담당 에이전트의 이름과 에이전트와의 관계를 알려주세요.
• 효력 발생 시점을 명시하십시오(예: "즉시").   얼마나 오래 지속되는가
• 언제든지 철회할 수 있는 권리를 포함하세요.
• 적절하게 서명하고 공증 또는 증인 입회를 받아야 합니다.